1. Pengkajian Ibu
Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. N
Usia : 20 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Tumpak
Tanggal pengkajian : 23 Pebruari
2009 jam 16.30 Wita
1.
Pengkajian Bayi
a. Penampilan umum :
Berat badan 3000 gr, panjang
badan 50 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 32 cm. Denyut jantung bayi 120
x/mnt, frekuensi respirasi 42 x/mnt, Suhu axilla 37,40C.
b. Karakteristik umum :
§
Usia
bayi : 1 jam
§
Postur
: lengan, tungkai bawah dalam keadaan fleksi
§
Integumen
:
warna umumnya merah muda,
tidak tampak ikterik, tidak tampak adanya hiperpigmentasi, tidak ada edema,
vernik kaseosa sedikit seperti keju dan tidak berbau, lanugo menipis,
deskuamasi terdapat pada buku jari-jari.
§
Kepala :
bentuk kepala simetris atau
tidak ada kelainan bentuk fontanel anterior teraba datar, bentuk seperti
berlian, fontanel posterior berbentuk segitiga dan lebih kecil dari anterior,
sutura teraba dan tidak menyatu.
§
Mata :
mata terbuka, kedua mata dan
jarak masing-masing 1/3 jarak dari bagian luar kantus ke bagian kantus yang
lain, bentuk simetris, terdapat refleks mengedip ada, kelopak mata terdapat
edema ringan, tidak ada rabas, bola mata dapat bergerak bebas, ukuran pupil
sama dan bereaksi terhadap cahaya.
§
Hidung :
bentuk simetris berada di
garis tengah, tampak tidak ada tulang hidung, terdapat sedikit mukus tetapi
tidak ada lendir yang keluar.g) Telinga : letak telinga sesuai dengan garis
sepanjang kantus luar dan kantus dalam mata, pinna fleksibel, berespon terhadap
suara dengan memberikan rangsang suara yang keras bayi tampak terkejut (refleks
startle), lubang telinga terbuka, tidak terdapat sekret.
§ Mulut :
bentuk bibir simetris, warna
merah muda, palatum lunak dan keras utuh, terdapat refleks rooting, moro, sucking
dan ekstruksi, gusi berwarna merah muda, lidah tidak menonjol.
§ Wajah :
Bentuk simetris
§ Leher :
Pergerakan bebas, tidak
terjadi webneck.
§ Dada :
bentuk bulat, puting susu
menonjol, letak simetris, bunyi jantung tidak terdapat murmur dan kecepatan
jantung reguler, bunyi nafas bronkial jelas, rektraksi dada tampak teratur.
§ Abdomen :
bentuk bulat, terdapat tali
pusat tampak satu vena dua arteri, warna putih kebiruan, sedikit tampat
perdarahan dari ujung puntung tali pusat, terdengar bising usus, mekonium
keluar sudah keluar. Tampak pernafasan perut reguler.
§ Genetalia :
klitoris edema, labia mayora
metutupi labia minora, terdapat rabas mukoid, meatus urinarius terdapat di
bawah klitoris. Tampak keluar urine berwarna jernih.
§ Ektremitas :
Ø Lengan :
Sikap fleksi, ukuran lengan simetris, pergerakan bebas, jumlah jari
utuh, saat diberi rangsangan bayi dapat menggenggam (refleks menggenggam). Bayi
di letakkan pada daerah datar kemudian diberi rangsangan dengan hentakan di
sekitar bayi. Bayi menunjukkan respon mengembangkan jari-jarinya dengan sedikit
tremor dan gerakan tangan memeluk kemudian kembali ke posisi fleksi.
Ø Tungkai dan kaki :
panjang simetris, sikap fleksi, gerakan bebas,
terdapat refleks babinski,refleks menggenggam (refleks plantar) , saat kaki
bayi disentuhkan pada daerah datar kaki bayi tampak seperti akan melangkah
(refleks melangkah), dan saat ditengkurapkan bayi tampak bergrak maju
Ø Punggung utuh
Ø Anus : lubang anus terbuka, mekonium sudah
keluar.
Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s
Score
Kematangan fisik :
· Kulit merah muda licin/halus tampak vena (nilai 1)
· Lanugo tampak menipis (nilai 2)
· Garis telapak tangan
beberapa garis di 2/3 anterior (nilai 3)
· Payudara tampak areola
muncul lebih jelas dengan tonjolan 3-4 mm (nilai 3)
· Telingan tampak bentuk
lebih baik, mudah membalik (nilai 2)
· Genetalia
perempuan tampak labia mayora sudah menutupi labia minora (nilai 4)
Kematangan
Neuromuskuler
·
Sikap : kedua bahu dan kedua kaki bengkok dan
menutup ke arah badan (nilai 4)
· Sudut siku : 0’ (nilai 4)
· Kelenturan lengan : < 90’
(nilai 4)
· Sudut popliteal : < 90’ (nilai 5)
· Tanda “scarf” : siku tidak melewati midline (nilai 4)
· Tumit ke
telinga : lutut bengkok,tumit sampai
45’ dari bidang datar (nilai 4)
Jumlah
Skor = 40, usia gestasi bayi adalah 40 minggu
Pengkajian Menurut Konsep Adaptasi Roy :
Pengkajian Tahap I
Roy menekankan pada perilaku klien saat dilakukan pengkajian yang terkait
dengan tingkat adaptasi by Ny M terhadap kehidupan di luar rahim
1.
Adaptasi Fisiologi
§ Aktivitas dan istirahat
segera
setelah lahir bayi menangis kuat, saat bayi diletakkan di samping ibu bayi
tampak berhenti menangis dan tenang. Selanjutnya bayi terlelap.
§ Nutrisi
Bayi
hanya mendapat ASI dari ibunya. Daya hisap kuat dan produksi ASI ibu banyak.
§ Eliminasi
BAB
meconium ( +) , BAK + 1 kali
§ Cairan dan elektrolit
Bayi
hanya mengkonsumsi ASI dari ibunya. Tidak ada indikasi pemberian cairan
tambahan melalui IVFD.
§ Oksigen
Klien bernapas normal dengan frekuensi 40 kali/ mnt tanpa ada kesulitan. Sianosis
(-)
§ Proteksi
Orang tua dan anggota keluarga yang lain selalu melindungi dan memenuhi
kebutuhan bayi.
§ Pengaturan suhu
Suhu tubuh bayi dalam batas normal. Saat ini klien tidak mengalami
gangguan dalam termoregulasinya. Suhu 36,5ºC.
§ Pengaturan sistem endokrin
§ Fungsi neurologis : refleks normal
Segera setelah lahir bayi
diberi rangsangan dengan menyentuh telapak tangan bayi dengan tangan perawat
bayi langsung menggenggam. Refleks moro, plantar dan melangkah juga normal.
2.
Konsep Diri
Belum bisa terkaji
3. Fungsi peran
Belum dapat dikaji
4. Interdependent (kemandirian)
Setiap
merasa lapar dan tidak nyaman karena BAB/BAK serta dalam kondisi tidak aman
bayi menangis (total dependency)
Pengkajian Tahap II
Stimulus
fokal :
total
dependency dalam pemenuhan ADL
Stimulus
Kontekstual : bayi baru lahir/newborn
Stimulus Residual : -
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim ditandai dengan badan dan anggota badan berwarna merah
muda, tidak ada retraksi dada, RR= 40x/mnt, Temp = 36,5 C, kemampuan mencapai payudara ibu
baik mengalami perkembangan menelan
dan mengisap dengan baik, interval teratur, hidrasi baik, Ballard
Score : 40 (sesuai UK)
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan dan
Kriteria Hasil
|
Rencana
Intervensi
|
Rasional
|
|
Adaptasi progresif
terhadap kehidupan luar rahim
|
Setelah diberikan tindakan keperawatan, kesejahteraan
neonatus /new born dapat dipertahankan, dengan kriteria :
- pertukaran
Oksigen adequate
- pemeliharaan termoregulasi baik
- asupan nutrisi adequat
- transisi progresif terhadap kehidupan di
luar rahim
|
· letakkan bayi di perut ibu setelah
kelahiran
· atur posisi neonatus agar pernapasan
adequat dan lakukan perawatan newborn
· bantu ibu dan bayi belajar menyusui
sesegera mungkin(inisiasi dini bila memungkinka)
· Diskusikan teknik menyusui yang benar
dengan ibu
· sediakan pakaian bayi yang cukup hangat
· Ajarkan ibu/pengasuh untuk melakukan
perawatan tali pusat terbuka
· jelaskan tentang prilaku bayi normal
pada ibu dan pengasuh
|
· Untuk memelihara termoregulasi neonatus
· Agar pertukaran oksigen adequat
· Agar asupan nutrisi bayi adequat
· Untuk membantu bayi mempertahankan suhu
tubuh yang normal/mencegah hipotermi
· Untuk mencegah infeksi
· Penyelarasan progresif antara bayi
dengan ibu dan pengasuhnya
|
Tabel Tindakan Keperawatan
|
Hari/Tanggal
|
No DX
|
Tindakan Keperawatan
|
Respon Hasil
|
TTD
|
|
23 Pebruari 2009
Jam 16.30
|
|
· Setelah bayi lahir dibawa ke ruang neonatus kemudian dilakukan perawatan :
- Memberishkan slim
- Melakukan perawatan tali pusat tertutup
dengan betahadine
- Mengeringkan bayi mulai dari muka,
kepala dan bagian tubuh nlainnya tanpa membersihkan verniks
· mengatur posisi neonatus agar pernapasan
adequat
· membantu ibu dan bayi belajar menyusui
sesegera mungkin(inisiasi dini bila memungkinkan)
· menyediakan pakaian bayi yang cukup
hangat
· mendiskusikan teknik menyusui yang benar
dengan ibu dalam proses menyusui
· menjelaskan tentang prilaku bayi normal
pada ibu dan pengasuh:
menunjukkan beragam
tingkatan tidur (30 mnt- 60 mnt bayi banyak beraktifitas, kemudian 2-4 /6
jam, setelah itu baru reaktifitas II), menunjukkan beberapa reflek (refleks rooting, sucking dan
ekstruksi).
· meminta kepada ibu dan pengasuh untuk membangunkan
bayi pada fase tidur.
· Memberi KIE tentang perawatan bayi baru
lahir dan informasi tentang kunjungan Posyandu
· meminta kepada ibu dan pengasuh mengulang
informasi yang telah diberikan
· memberi reinforcement atas kemampuan ibu
dan pengasuh dalam menerima informasi dan edukasi
· Persiapan discarger planning
|
Bayi tampak bersih, tali pusat dirawat dengan teknik perawatan tertutup
dengan gaas betahadine
· pernafasan adequat, RR= 40x/mnt,cianosis
(-)
· inisiasi dini tidak dapat dilakukan
karena ibu tidak kooperatif / belum memperoleh informasi tentang proses
inisiasi dini/tidak disiapkan sejak ANC.
· bayi menggunakan pakaian bayi yang
hangat yang telah disiapkan oleh keluarga
· ibu mengerti dan mampu melaksanakan
edukasi
· ibu tampak senang dan mulut bayi dapat
menempel dengan benar di payudara ibu
· Ibu dan pengasuh tampak mengerti dan
interest.
· Ibu dan pengasuh mampu mengulang sebagian
informasi yang sudah diberikan :
- 1 jam I bayi harus dibangunkan untuk
diberi ASI, bila tidur terlalu lama dibangunkan untuk diberi ASI
- mampu menyebutkan langkah-langkah dalam
perawatan bayi :memandikan, merawat tali pusat terbuka
·
Ibu
dan pengasuh tampak senang dan merasa dihargai
|
|
EVALUASI KEPERAWATAN
DX I
S
= Ibu dan pengasuh mengatakan kemampuan
bayi menyusu baik, setiap terbangun menangis dan terdiam setelah diberi ASI
O =
- RR
: 40x/mnt
-
pemeliharaan termoregulasi baik ( S= 37
C)
- ASI x/hari, kemampuan mengisap baik
- bayi mampu merespos suara ibu/pengasuh,
menenangkan diri setelah refleks moro
A = masalah teratasi: kesejahteraan neonatus tercapai
P = Lanjutkan NCP :
-
Pertahankan
keadaan neonatus yang sejahtera terutama dengan KIE perawatan bayi di rumah
Tanggal 28 Desember 2008
PENGKAJIAN POST PARTUM PADA
IBU MENGGUNAKAN KONSEP ”DEFICYT SELF CARE”
1)
Faktor personal
Identitas Pasien
a.
Nama Pasien :
Ny. “M”
b.
Umur : 20 tahun
c.
Suku/Bangsa :
Sasak/Indonesia
d.
Agama : Islam
e.
Pendidikan :
SMP
f.
Alamat :
Menemeng
g.
Status Perkawinan
: Kawin
h.
TB : 150
cm BB : 39 kg
Identitas suami
a.
Nama : Tn. “Z”
b.
Umur : 25 tahun
c.
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
d.
Agama : Islam
e.
Pendidikan : SD
f.
Pekerjaan : Buruh
g.
Alamat : Manemeng
2)
Kebutuhan self care universal
a. cairan
dan elektrolit
Minum air
putih 10 gls /hari. Ibu mengatakan
tidak pernah minum susu apapun atau sari buah karena tidak terbiasa.
b.
Sirkulasi dan oksigenasi
Klien bernapas
normal, Sesak (-), Sianosis (-), tidak menggunakan alat Bantu pernafasan.
c.
nutrisi
Frekwensi makan
3x/hari, nafsu makan baik dan pantangan
makanan karena indikasi medik dan budaya (-). Jenis makanan : nasi, lauk pauk,
sayur.
d. Eliminasi
BAK frekuensinya 6-9x/hari , warnanya jernih dan
tidak ada keluhan
BAB (+) 1-2x/hari tidak ada konstipasi ataupun keluhan
lainnya.
e. Proteksi
Klien mendapat dukungan penuh dari keluarganya
terutama suami dan ibunya dalam bentuk
ikut menjaga dan membantu merawat bayinya mengingat ini adalah
pengalaman pertama bagi klien dalam merawat bayinya. Selama hamil klien
melakukan ANC selama 6x. Imunisasi TT 2x.
f. Pola
aktifitas dan latihan
Kegiatan
rutinnya saat ini hanya mengurus diri dan bayinya. Lamanya tidur biasanya 5-6
jam/hari tapi sejak melahirkan pola tidur ibu menjadi tidak teratur karena
harus menyusui bayinya. Tapi bila bayinya tidur ibu berusaha untuk tidur dan
istirahat.
g. Pola kehidupan Sosial
Ibu sering
bersosialisasi bersama keluarga dan masyarakat di sekitar tempat tinggalnya dan
mengikuti nilai dan budaya yang dianut dan diyakini oleh keluarganya dan
masyarakat setempat dalam kehidupan sehari-harinya.ibu biasa minum jamu
tradisional, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obat yang terlarang.
h.
Sumber pengetahuan yang berhubungan dengan
kondisi klien
Klien menyatakan belum menerima
informasi tentang perawatan post partum dari bidan praktik atau petugas di
Posyandu pada saat ibu ANC atau periksa
hamil. Dari informasi yang diperoleh ibu hanya mengetahui kalau dirinya harus
menjaga kondisi fisik dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan istirahat untuk
persiapan persalinannya, merencanakan jenis kontrasepsi yang akan digunakan
yaitu KB suntik 3 bulan, imunisasi dan pemantauan BB bayinya di posyandu
terdekat. Ibu tidak mempunyai informasi lengkap tentang cara perawatan payudara
ataupun senam nifas.
3)
Perkembangan kemandirian
Klien dari kecil terbiasa mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya.
Klien jarang mengeluh dan berusaha mengatasi masalah sebatas kemampuannya. Pada
saat hamil kehidupan klien tidak banyak perubahan. Klien tetap melakukan
aktifitas sehari-harinya secara mandiri, hanya meminta bantuan pada suami atau
ibunya untuk pekerjaan fisik yang cukup berat karena takut akan berdampak buruk
pada kehamilannya.
4)
Penyimpangan kesehatan :
klien masih mengeluh nyeri pasca persalinan pada daerah perineum dan
kadang-kadang mulas di sympisis. Klien belum mengetahui cara yang tepat untuk
menghilangkannya. Klien hanya meminum obat yang diberikan RS dan jamu yang
dibuat oleh ibunya untuk wanita ibu nifas.
5)
Masalah medikal dan perencanaan :
ibu tidak mengalami gangguan kesehatan/masalah
patologis. Ibu hanya memerlukan perawatan post partum
6) Defisit
self care
Setelah hari I post partum klien
mampu melakukan aktifity daily of
life nya seperti memenuhi kebutuhan personal hiegene, mengganti pakaian
bayi, menyusui dan makan/minum masih dengan bantuan minimal. Sedangkan untuk
memandikan bayi masih harus dibantu oleh keluarga karena klien belum mempunyai
pengalaman tapi klien mengatakan selanjutkan akan belajar dan berusaha
melakukannya sendiri.
Pemeriksaan Fisik
Data umum :
-
Vital sign : TD = 120/80 mmHg, N=
80x/menit, S= 36,2 C, RR= 20x/menit
head
to toes :
Kepala
:
Inspeksi :
Rambut
panjang sebahu, warna hitam, tidak ada ketombe ataupun warna kemerahan.
Wajah
: Tampak adanya Cloasma gravidarum , flek tidak ada
Bola
mata simetris, tidak tampak anemis atau ikterik, midriasis dengan respon cahaya.
Hidung
simetris, tidak tampak sekret atau lendir
yang berlebihan, tidak tampak adanya pelebaran daerah sinus.
Mukosa
bibir lembab, tidak tampak caries pada gigi ataupun perdarahan gusi
Telinga
tidak tampak adanya sekret yang berlebihan, keluhan tinitus (-)
Palpasi :
tidak
teraba benjolan pada kepala, oedema supra orbita tidak ditemukan.
Leher
inspeksi
Tidak
tampak adanya hiperpigmentasi
Palpasi
Pelebaran vena jugularis tidak ditemukan
Pembesaran
kelenjar thyroid tidak ditemukan
Nyeri
tekan tidak ditemukan
Dada
Payudara
Inspeksi :
Bentuk
simetris dan membesar, areola menghitam/hiperpigmentasi, montogemeri (+),
putting tidak inverted, tanda dimpling tidak ditemukan
Palpasi :
Colostrum
: ada, ASI (+)
Auskultasi :
paru-paru : Jalan nafas bersih dan suara nafas vesikuler Stridor -/-, wh -/-
Jantung : Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg- degan,
Irama jantung teratur dan tidak ada
gallop atau murmur
Abdomen
Inspeksi :
Linea
alba (+), striae livida (+), linea nigra (+)
Palpasi
Involusi uteri : 2
jari bawah pusat
Diastasis
rectus abdominis : 3 jari
Distensi
(-)
Auskultasi
Bising
usus (+) normal
Genitalia
:
Inspeksi
Tanda
REDDA :
tanda
kebiruan (+), pengeluaran pervagina adalah lochea rubra jumlah 100- 150 cc
(2-3x ganti pembalut), jahitan HD/HL : 4/4 dan simetris
Inspeksi :
tanda
caldwik (+), lokorhea (+), oedema (-),
Anus
Inspeksi
hemorhoid
(-)
Ektremitas
Inspeksi :
Tangan simetris dan tidak tampak adanya bengkak atau
kemerahan
Kaki
simetris, tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan, varises (-)
Palpasi :
Oedema pretibia, dorsal pedis tidak ditemukan, homan sign
tidak ditemukan, CRT < 2 dtk
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.
Potensial
peningkatan pengetahuan perawatan post partum
Tabel intervensi keperawatan
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan dan
Kriteria Hasil
|
Rencana
Intervensi
|
Rasional
|
|
Potensial peningkatan pengetahuan perawatan post partum
|
Setelah diberikan tindakan
keperawatan, klien memperoleh informasi yang tepat dan benar serta dapat
melakukan perawatan post partum, dengan kriteria :
-
Ibu mengerti dan mampu melakukan perawatan
payudara
-
Ibu
mengerti dan mampu melakukan senam nifas
|
§
Berikan wholly/totally compensatory nursing
(keperawatan total):
§
Berikan partially/partially compensatory
nursing (keperawatan sebagian
§
Berikan educative-supportive nursing
(keperawatan mandiri) tergantung pada manifestasi klinik yang ditunjukkan
klien.
|
Ibu akan memperoleh
informasi dan edukasi tentang perawatan post pertum serta terpenuhinya ADL
selama post partum
|
Tabel tindakan
Keperawatan
|
Hari/Tanggal
|
No DX
|
Tindakan Keperawatan
|
Respon Hasil
|
TTD
|
|
28 Desember 2008
Jam 08.00 Wita
|
|
§
Memberikan wholly/totally compensatory
nursing (keperawatan total):
-
Mengukur vital sign
-
Memeriksa involusi uteri
-
Memeriksa perdarahan/lochea
-
Memeriksa produksi ASI
§
Memberikan partially compensatory nursing
(keperawatan sebagian) :
- Merawat
bayi
§ Berikan
educative-supportive nursing (keperawatan mandiri) :
Memberi KIE tentang
perawatan payudara dan senam nifas dengan memberi leaflet dan informasi
tambahan secara lisan
Membantu klien untuk
persiapan pulang
|
Ibu post
partum Hr II
CUT : baik
Perdarahan
(lochea) : rubra 100-150cc/hari
TFUT :
2 jari
bawah pusat
Vital
sign :
TD = 120/80
mmHg
N = 80x/menit
S = 36,2 C
ASI (+)
Klien dapat merawat bayinya dengan bantuan minimal
Klien tampak mengerti
Ibu kooperatif melakukan senam nifas hari II
Ibu menyatakan akan akan berusaha
melaksanakan senam nifas hari berikutnya di rumah, melakukan perawatan payudara
dan perawatan perinium
|
|
EVALUASI KEPERAWATAN POST PARTUM
DX I
S
=
- Ibu
mengerti dan menyatakan mau melakukan perawatan payudara
- Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan senam nifas di hari berikutnya
O
=
-
Klien
tanpa kooperatif dan antusias selama
proses KIE
-
Klien
mampu mengikuti gerakan senam nifas hari I
-
Klien
mampu memenuhi ADL
A =
Transfer of
knowladge melalui KIE tercapai
P = Lanjutkan NCP dengan intervensi wellness
Nursing Diagnosis
-
Anjurkan
ibu untuk memulai perawatan payudara dan proses menyusui yang benar
-
Anjurkan
ibu untuk memulai senam nifas hari II
Tidak ada komentar:
Posting Komentar