Kegiatan
konsep pendokumentasian meliputi :
1.KomunikasiKeterampilan
dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat
2.Dokumentasi
proses keperawatanPencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat
umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih
lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3.Standar
dokumentasiPerawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan
kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.
TUJUAN
UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan
utama dari pendokumentasian adalah :1.Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.2.dokumentasi untuk penelitian,
keuangan, hukum dan etika.
MANFAAT
DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi
keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1.HukumBila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
1.HukumBila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2.Jaminan
mutu (kualitas pelayanan)Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan
memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3.KomunikasiDokumentasi
keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada
dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
4.KeuanganSemua
tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.
5.PendidikanIsi
pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan.
6.PenelitianData
yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7.AkreditasiMelalui
dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan
dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan
tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih
lanjut.
METODE
DOKUMETASI PENGKAJIAN
Dokumentasi
pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar,
flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat
komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Petunjuk
penulisan pengkajian:
1.Gunakan
format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :Riwayat pasien
masuk rumah sakitRespon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata
klienRiwayat pengotanData pasien rujukan, pulang dan keuangan
2.Gunakan
format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian
Pendekatan : mayor body sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
Pendekatan : mayor body sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
4.Tulis
data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat
pribadi.
5.Sertakan
pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.6.Jelaskan oervasi dan
temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya7.Ikuti aturan
atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi8.Tuliskan ecara
jelas dan singkat
JENIS
PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
JENISPENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
JENISPENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
1.General
survey
2.Pola fungsi kesehatan
3.ROS (review of body system)Untuk menentukan keadaan klien secara umum
Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budayaUntuk mennetukan status fungsi sistem tubuhMengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
2.Pola fungsi kesehatan
3.ROS (review of body system)Untuk menentukan keadaan klien secara umum
Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budayaUntuk mennetukan status fungsi sistem tubuhMengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
PENDOKUMENTASIAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1.Pemakaian
PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda
mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum
dan sesudah diagnosa)a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan
dengan etiologi, contoh :perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhuungan dengan mual dan muntah.b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan
etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbedac.Jika penyebab tidak dapat
ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka
diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien
yang tidak diketahui etiologinya
2.Catat
diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3.Pemakaian
terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan
(diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign
dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda
4.Merujuk
pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan
standar dalam saku atau ringkasan
5.Mulai
pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa
keperawatan
6.Pastikan
data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh
dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7.Pernyataan
awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam
catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai
petunjuk untuk membuat catatan perkembangan
.8.Hubungkan
pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan
perubahan.
9.Setiap
pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10.Catat
bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses
keperawatan.
11.Pencatatan
semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang
berosientasi pada pencatatan perawat
12.Suatu
agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan
dan sisitem pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI
RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1.Diagnosa
keperawatanDiagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.
Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan
klien.
2.Kriteria
hasilSetiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria
hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang
mencerminkan masalah klien
3.Rencana
tindakan keperawatanTindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa
mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis
berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang
diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan
paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk
penulisan rencana tindakan yang efektif:
1.Sebelum
menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang
memuaskan meliputi :Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakitDiagnosa
keperawatan sewaktu masuk rumah sakitKeluahan utama klien ataualasan dalam
berhuungan dengan pelayanan kesehatanLaboratorium ritmeLatar belakang sosial
budayaRiwayat kesehatan dan pemeriksaan fisikObservasi dari tim kesehatan lain
2.Daftar
dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada
maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3.Untuk
mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah
ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu
ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika
menggambarkan lokasi anatomi.
4.Tuliskan
dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan
masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan
psikomotor yang memerlukan perhatian.
5.Selalu
ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena
seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk
melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6.Mulai
rencanatindakandengan menggunakan action verbCatat tanda-tanda vital setiap
pergantian dinesTimbang B setiap hariInformasikan kepada klien alasan isolasi
7.Alasan
prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:Bagaimana prosedur
akan dilaksanakanKapan dan berapa lamaJelaskan secara singkat keperluan apa
yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8.Tuliskan
rasional dari rencana tindakan.
9.Rencana
tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10.Rencana
tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11.Klien
dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12.Rencana
tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu
diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau
sewaktu-waktu diperlukan.
DOKUMENTASI
INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan
masalah actual dari klienMaksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat
sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1.Intervensi
terapeutikTindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien.
Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh
sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2.Intervensi
pemantapan/ observasiProses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat
termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang
sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang
baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.Diagnosa
KeperawatanTindakan Keperawatan (Terapeutik)Therapi MedicusKetidak efektifan
bersihan jalan nafas
Penurunan
Cardiac out putMengatur posisi untuk pemberian OksigenSuction bila tidak ada
kontra indikasiMengajarkan tehnik batukMengambil sample blood gas arteri
Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stressMengatur lingkungan yang amanMengalihkan orientasi yang realitas
Atur posisi fowler/semi fowlerMengurangi pergerakanMengatur lingkungan yang merangsang
Mengatur pemberian OksigenPemberian obat ekspektoranMemeriksa sputumMengukur blood gas arteri
Memberi obat transquilizer sedative
Mengurangi diet yang mengandung sodiumInfus cairan elektrolit sesuai BBMemberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stressMengatur lingkungan yang amanMengalihkan orientasi yang realitas
Atur posisi fowler/semi fowlerMengurangi pergerakanMengatur lingkungan yang merangsang
Mengatur pemberian OksigenPemberian obat ekspektoranMemeriksa sputumMengukur blood gas arteri
Memberi obat transquilizer sedative
Mengurangi diet yang mengandung sodiumInfus cairan elektrolit sesuai BBMemberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Komponen
Penting Pada Dokumentasi Intervensi
Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatanWhat : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verbWhen : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentuHow : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khususAda dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatanWhat : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verbWhen : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentuHow : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khususAda dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1.
Prosedur invasiveTindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses
keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam
pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang
kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien
terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di
laksanakan.
2.
Intervensi mendidik klienPerawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan
belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.
Membutuhkan Pendidikan.Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan
yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :
Rencana
pendidikanPendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
1
Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi
mengajar
2
Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
3
Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali
kerumah
DOKUMENTASI
EVALUASI PERAWATAN
Pernyataan
evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu
perencanaan.Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1.Sebelum
kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data
pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian
perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2.Mengikuti
dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang
menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Contohnya mengantuk setelah minum obat
3.Menggunakan
pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau
dipulangkan
4.Catatn
evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga
tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan
dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5.Menulis
pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap
tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang
tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi
berlangsung selama 30 menit.
6.Melalui
suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan
respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk,
: jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar