PENGKAJIAN INTRANATAL
Tanggal
Masuk/Jam :
27-12-2008/06.00 Wita
Tanggal
Pengkajian/Jam :
27-12-2008/07.00 Wita
Ruang/Kelas
:
R. Bersalin
Pengumpulan Data
a.
Identitas
Identitas
Pasien
Nama
:
Ny. “M”
Umur :
20 tahun
Suku/Bangsa :
Sasak/Indonesia
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMP
Alamat :
Menemeng
Status
Perkawinan :
Kawin
Nama
Suami :
Tn. “Z”
Umur :
25 tahun
Suku/Bangsa :
Sasak/Indonesia
Agama :
Islam
Pendidikan :
SD
Pekerjaan :
Buruh
Alamat :
Manemeng
a)
Pemeriksaan fisik head to toes :
Kepala :
Inspeksi :
Rambut panjang sebahu, warna hitam,
tidak ada ketombe ataupun warna kemerahan
Wajah : Tampak adanya Cloasma
gravidarum , flek tidak ada.
Bola mata simetris, tidak tampak
anemis atau ikterik, miosis dengan respon
cahaya.
Hidung simetris, tidak tampak adanya lendir yang
berlebihan (pelebaran daerah sinus)
Mukosa bibir lembab, tidak tampak caries pada gigi
ataupun perdarahan gusi.
Pada telinga tidak tampak adanya sekret yang
berlebihan, keluhan tinitus tidak ada.
Palpasi :
Pada Kepala tidak teraba benjolan ,
tidak ditemukan oedema supra orbita
Leher
inspeksi
Tidak tampak adanya hiperpigmentasi
Palpasi
Pelebaran vena jugularis : tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
ada
Pembesaran Kelenjar limpa : tidak teraba
Nyeri tekan : tidak ada
Dada
Payudara
Inspeksi :
Bentuk simetris dan membesar, areola
menghitam/hiperpigmentasi, montogemeri (+), putting tidak inverted, tanda dimpling tidak ditemukan.
Palpasi :
Colostrum : ada
Auskultasi :
paru-paru :
Jalan nafas
bersih dan vesikuler,
Stridor -/-, wh -/-
Jantung :
Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg - degan, Irama jantung teratur dan tidak ada gallop
atau murmur.
Abdomen
Inspeksi :
Besar perut
sesuai UK
Linea alba (+), striae livida (+), linea nigra (+)
Palpasi
Leopold I :
TFUT 3 jari bawah PX / 32 cm
Leopold II :
puki
Leopold III :
bagian terendah adalah kepala
Leopold IV :
Divergen Hodge II (kep 3/5 bagian )
Auskultasi :
DJJ (+) frekwensi 140x/menit, reguler (11-12-11)
Bising usus (+) dan normal
Genitalia :
Inspeksi :
tanda caldwick (+), lokorea (+), oedema (-)oedema,varices,blood
slim
Anus : hemorhoid (-)
Ektremitas
Inspeksi :
Tangan simetris dan tidak tampak
adanya bengkak
Kaki simetris, tidak tampak adanya bengkak , varises
tidak ditemukan
Palpasi :
Oedema pretibia ataupun dorsal pedis
tidak ditemukan, CRT < 2 dtk
Perkusi :
Refleks patella (+), Refleks test Clonus (-)
Pengkajian
Kebutuhan Dasar Menurut “CALISTA ROY” dan LEININGER
(1) Kala I
Konsep Adaptasi Roy
a.
Pengkajian Tahap I
1)
Adaptasi Fisiologi
Keadaan
umum : Ibu tampak lemah
Kesadaran : Composmentis.
Ibu mengeluh
sakit pinggang yang menjalar ke bokong, skala nyeri 7 dari skala 0–10, ibu
tampak meringis setiap kali kontraksi, nyeri berlangsung 55 detik selama 3 kali
dalam 10 menit, TD : 110/70 mmHg, Nadi = 88 x/m, S : 370C, RR : 20x/menit.
Mulai kontraksi tanggal 26 Desember 2008
jam 22.00 Wita, disertai
pengeluaran lendir bercampur darah, keadaan kontraksi kuat, frekwensi tidak
diperhatikan.
§ Aktivitas dan istirahat
Dalam keseharian sebelum memasuki proses
persalinan ini, klien biasanya menyiapkan keperluan suami di pagi hari.
Kemudian beristirahat sebentar dan melanjutkan aktifitas dengan memasak,
mencuci pakaian dan membersihkan rumah.
Untuk mengisi waktu luangnya klien lebih senang berada di rumah dan nonton TV.
Klien jarang mengikuti kegiatan di lingkungannya. Klien biasa tidur malam
sekitar 7-8 jam sehari. Sejak memasuki usia kehamilan + 7 bulan klien sering
terbangun karena rangsangan BAK dan sejak mengalami his klien mengatakan aktivitasnya
mengalami gangguan, istirahat klien terganggu karena adanya nyeri. Klien lebih
banyak berbaring di tempat tidur.
§ Nutrisi
Sebelum proses persalinan ini
klien biasa makan 3 kali sehari dan terbiasa sarapan pagi, makan siang dan
makan malam Saat ini klien hanya makan sedikit
(1-2 sdk) karena takut kalau makan akan BAB ketika meneran pada saat proses
persalinannya nanti. Selain itu juga karena adanya rasa nyeri yang dirasakan
klien sehingga tidak ada keinginan untuk makan, skala nyeri 7 dari skala 0-10.
Berat badan sebelum hamil 35 kg, saat ini 44 kg, ( kenaikan BB : 9
kg), TB : 150 cm, lingkar lengan
atas 23 cm.
§ Eliminasi
Klien
mengatakan belum pernah BAB semenjak datang ke RS sedangkan BAK + 2 kali
dengan warna kuning jernih, bau khas urine serta tidak ada masalah atau
gangguan. Sebelumnya selama kehamilan ini klien tidak ada keluhan dalam BAB,
hanya ketika usia kehamilan semakin meningkat (>7 bulan) BAK menjadi sering.
§ Cairan dan elektrolit
Klien hanya minum air
gula 1-2 gelas ( + 200-350 cc), klien tidak mau minum banyak karena takut
kencing terus, klien minum pada saat nyeri berkurang. Turgor kulit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik, kelopak mata tidak cowong,
mukosa bibir kering. Sebelum
adanya rangsangan nyeri klien biasa minum air putih + 8-10 gelas/hari. Dan
selama hamil ini klien kadang minum susu kental manis tapi tidak teratur.
§ Oksigen
Klien bernapas normal dengan frekuensi 20 kali/mnt tanpa ada kesulitan.
Selama hamil klien tidak pernah mempunyai keluhan sesak napas. Riwayat penyakit
asma dan saluran pernapasan lain tidak ada.
§ Proteksi
ibu klien selalu mendampingi klien saat proses persalinan. Tapi selama
masa kehamilan selain ibu, suamipun sering membantu klien dalam pekerjaan rumah
sehari-hari yang cukup berat dan beresiko buat klien.
§ Pengaturan suhu
Suhu tubuh klien rata-rata dalam batas normal. Saat ini klien tidak
mengalami gangguan dalam termoregulasinya. Suhu
36,5ºC.
§ Pengaturan sistem endokrin
Menarche umur : 12 tahun
Banyaknya :
ganti
pembalut 3-4 kali sehari selama 2 hari pertama haid, selanjutnya 1-2 kali sehari
Siklus :
Teratur
Lamanya : 4-5 hari
Keluhan :
Sakit pinggang
§ Fungsi neurologis
Klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke bokong, skala nyeri 7 dari
skala 0-10, klien tampak meringis, nyeri berlangsung 3 kali dalam 10 menit.
2)
Konsep Diri
Klien mengatakan senang dengan kehamilannya, serta merasa bangga karena
dapat memberikan keturunan pada suaminya. Selama hamil hubungan dalam
keluarganya berlangsung harmonis, tapi ketika memasuki proses persalinan klien
tampak gelisah dan bertanya tentang kemampuannya melahirkankan bayinya. Klien
khawatir tidak mampu meneran dengan baik sehingga akan membahayakan kondisi
janinnya dan beresiko tidak bisa melahirkan dengan cara normal.
3) Fungsi peran
Klien
mengatakan sudah sangat siap untuk menjadi ibu. Walaupun demikian ada perasaan
cemas klien tidak akan mampu merawat bayinya dengan baik karena mengingat ini
adalah pengalaman pertama bagi klien merawat bayi. Tapi sebelumnya, terutama
selama hamil klien sudah banyak melihat dan bertanya kepada ibu serta keluarga
dan orang-orang di sekitarnya tentang cara merawat bayi.
4) Interdependent (kemandirian)
Pada
kala I persalinan kali ini klien tidak mandiri/sangat tergantung pada keluarga
dan perawat dikarenakan belum memiliki pengalaman sebelumnya, tetapi ibunya
selalu mendampingi dan membantu memenuhi kebutuhan klien. Sedangkan suami terus
memberikan dorongan, motivasi dan perhatian terhadap klien walaupun tidak ikut
mendampingi langsung klien di kamar bersalin.
b.
Pengkajian Tahap II
Stimulus
fokal :
nyeri pinggang menjalar ke perut
sampai bokong, keluar darah bercampur lendir dan ingin melahirkan. Umur kehamilan
tidak diketahui.
Stimulus
Kontekstual :
G1 P0 A0 H0.
Hasil Vagina Touche : efficemen 55 % pembukaan 6 cm, ketuban (-),
his semakin kuat, teraba U2K Kadep, kepala sudah masuk pintu atas
panggul, Hodge II.
Stimulus Residual :
Kehamilan saat ini adalah
pengalaman pertama bagi klien. Klien menganggap kehamilan dan persalinan ini
adalah merupakan sesuatu hal yang wajar yang akan dilalui oleh seorang wanita.
Apalagi ini adalah anak pertama bagi klien dan suami sehingga kehadirannya
sangat diharapkan. Klien
hanya merasa cemas terhadap keadaan janinnya nanti karena di dalam lingkungan
keluarga dan tempat tinggalnya masih susah menerima kelahiran bayi yang tidak
sesuai dengan harapan. Dan bila itu terjadi klien dan keluarga akan merasa
tertekan.
Pengkajian menurut Leininger :
a) Faktor
teknologi (tecnological factors) :
Tidak ada penolakan
dari klien dan keluarga dalam pemamfaatan teknologi (Doppler,dll) selama proses
persalinan (klien dan keluarga kooperatif)
b)
Faktor agama dan falsafah hidup (religious and
philosophical factors) :
Ny M
menyatakan kehamilan ini adalah kodratnya sebagai seorang wanita, dan
melahirkan dianggap sebagai jihad bagi seorang perempuan. Klien yakin dan
menyerahkan semuanya pada Tuhan.
c)
Nilai-nilai budaya dan gaya hidup (cultural
value and life ways)
-
Selain oleh ibunya klien didampingi oleh dukun
beranak selama proses persalinannya. Prilaku pada saat proses persalinan yaitu
klien berteriak-teriak dan meneran sekuat tenaga serta berada dalam posisi
terlentang kedua tangan menekan tempat tidur. Hal ini diyakini akan mempermudah
kelahiran bayinya.
-
Selama
hamil ini klien kadang minum susu bubuk Dancow tapi tidak rutin, karena klien
tidak terbiasa minum susu sehari-hari.
-
Suami
tidak mendampingi pada saat proses persalinan, karena dalam budaya klien suami
jarang mendampingi isterinya melahirkan.
d) Faktor
kebijakan dan peraturan yang berlaku (political and legal factors)
Peraturan di Rumah Sakit khususnya
Ruang Bersalin klien hanya boleh didampingi oleh keluarganya (1-2 orang),
sementara keluarga yang lain menunggu di luar ruangan yang aksesnya ke pasien
tidak terlalu sulit. Kondisi ini kadang membuat suasana ruang bersaling tidak
kondusif.
e)
Faktor ekonomi (economical factors)
Klien tidak terlalu memikirkan tentang biaya untuk
persalinannya karena sudah dipersiapkan oleh suaminya berdasarkan informasi
yang didapat dari kerabat dan keluarga.
f)
Faktor pendidikan (educational factors)
Klien tidak mengetahui atau tidak pernah memperoleh
informasi dan edukasi khusus tentang proses persalinan normal yang dianjurkan
sesuai kebijakan RS. Klien hanya memperoleh gambaran dari cerita orang tua dan
kerabatnya.
Partograf
Merumuskan Diagnosis Keperawatan
Pada Ny M dapat diidentifikasi diagnosis
keperawatan berdasarkan prioritas sebagai berikut :
Konsep Adaptasi Roy :
a) Adaptasi fisiologis
(1) Nyeri b.d kontraksi uterus
b) Adaptasi
Konsep Diri
(1)
Cemas b.d informasi inadequate tentang proses persalinan
c) Interdependent
(1) Gangguan aktifitas fisik b.d total dependency
akibat proses persalinan
Konsep Transkultural Leinanger
1) gangguan
komunikasi verbal dengan keluarga berhubungan dengan perbedaan kultur
2) Resiko ketidakpatuhan dalam
penerapan KIE proses persalinan berhubungan dengan sistem nilai yang diyakini.
Rencana Tindakan
Keperawatan Kala I
Tabel Rencana Tindakan Kala I
|
No
|
Hari
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
1.
|
Sabtu,
27
Des
2008
Jam
wita
|
Nyeri
berhubungan dengan dilatasi serviks
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada
Ny,”M” selama 4-5 jam diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kriteria :
Klien tampak
tenang
Klien dapat beradaptasi dan mampu mengontrol nyeri.
|
Lakukan manajemen nyeri
pada persalinan:
·
Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.
·
beri informasi pada ibu tentang nyeri yang fisiologis
pada persalainan
·
Pantau dan catat
frekuensi dan durasi dari kontraksi
·
Anjurkan klien
untuk melakukan konsentrasi tehnik pernafasan, posisi yg nyaman
·
Ajarkan tehnik relaksasi dan adaptasi nyeri : menarik
napas dalam lewat hidung dan menghembuskan pelan lewat mulut, atau berfantasi
terhadap bayi yang akan dilahirkan
·
Lakukan massage pada daerah bokong.
·
Pantau tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.
· Membimbing untuk posisi melahirkan : posisi senyaman
mungkin menurut ibu
|
1.Menentukan
kemungkinan intervensi yang tepat.
2.Dengan
informasi yang adequat ibu akan tenang
3.Memberikan
informasi tentang kemajuan persalinan.
Merelaksasi kan
otot-otot panggul sehingga nyeri tidak dirasakan sehingga dapat memberikan
perasaan nyaman kepada pasien.
Hipotensi ibu
disebabkan oleh penurunan tahanan perifer hipoksia janin.
Klien tidak ragu-ragu
dalam menentukan posisi dalam melahirkan
|
|
2.
|
Sabtu,
27
Des
2008
Jam
wita
|
Cemas
berhubungan dengan informasi inadequate tentang
proses persalinan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada
Ny.”M” diharapkan cemas berkurang
dengan
|
· Beri penjelasan tentang
proses persalinan secara sederhana.
· Beri dukungan moril.
|
Informasi yang tepat tentang situasi dapat
menurunkan kecemasan.
Dapat memberikan keyakinan bahwa perasaannya
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/mnt, S : 360C, RR : 20 x/menit
Gangguan
pemenuhan ADL b.d total dependency akibat proses persalinan
gangguan komunikasi verbal
dengan keluarga berhubungan dengan perbedaan kultur
Resiko ketidakpatuhan dalam penerapan KIE proses persalinan
berhubungan dengan sistem nilai yang diyakini.
|
Kritria :
- ibu tampak tenang
- vital sign dalam batas
normal. RR:
16-20 x/ menit, TD:120/80 mmHg, Nadi 80-100 x/menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan kebutuhan ADL klien terpenuhi, dengan criteria ;
- Kebutuhan ma/mi terpenuhi dengan bantuan parsial di
sela his
- Kebutuhan toileting terpenuhi dengan bantuan total
- Personal hiegene terpenuhi dengan bantuan total
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan keluarga menjadi kooperatif, dengan criteria :
-
Mau menerima
dan mematuhi/melaksanakan peraturan kamar bersalin
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien mengerti tentang hal-hal yang harus dilakukan selama proses
persalinan
|
·
Beri kesempatan pada suami atau orang terdekat untuk
mendampingi ibu selama proses persalinan.
·
Bantu klien untuk ma/mi
·
Bantu klien dalam toileting : kateterisasi dan BAB
dalam pispot
·
Seka keringat dengan handuk kering
·
Ganti pakaian yang terpapar cairan ketuban, darah,
urine atau feces.
·
Identifikasi kesiapan keluarga dalam menerima
informasi dan edukasi
·
Beri KIE tentang aturan pengunjung kamar bersalin
dengan bahasa yang mudah dipahami
·
Beri reinforcement atas sikap positif/kooperatif
yang ditunjukkan
·
Lakukan Cultural care accomodation/negotiation
1) Gunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh klien
2) Libatkan keluarga dalam
perencanaan perawatan
3) Apabila konflik tidak
terselesaikan, lakukan negosiasi dimana kesepakatan berdasarkan pengetahuan biomedis, pandangan klien dan
standar etik
·
Lakukan Cultural care preservation/ maintenance
1)
Identifikasi perbedaan konsep antara klien dan perawat tentang proses
melahirkan
2) Bersikap
tenang dan tidak terburu-buru saat berinterkasi dengan klien
3)Mendiskusikan
kesenjangan budaya yang dimiliki klien dan perawat
·
Lakukan Cultual care repartening/reconstruction
1) Beri
kesempatan pada klien untuk memahami informasi yang diberikan dan
melaksanakannya
2)Terjemahkan
terminologi gejala pasien ke dalam bahasa kesehatan yang dapat dipahami oleh
klien dan orang tua
5) Berikan
informasi pada klien tentang sistem pelayanan kesehatan melalui proses
akulturasi
|
merupakan respon normal terhadap situasi atau perubahan yang diterima.
3.
Dapat menjadi motivasi bagi ibu untuk tetap bersemangat dalam
menghadapi proses persalinan yang sedang dihadapi.
Terpenuhinya ADL klien selama Kala I
Klien merasa nyaman
Agar KIE dapat diserap dengan baik
Agar terjadi transfer of information and knowledge pada keluarga
Agar keluarga merasa dihargai sehingga meningkatkan kesadaran
Agar terjadi persamaan persepsi antara klien dan keluarga dengan perawat
sehingga intervensi dapat diterapkan dengan benar
|
Pelaksanaan Keperawatan
Kala I
Tabel Pelaksanaan Keperawatan Kala I
|
Hari/Tgl
|
Dx. Kep
|
Jam
|
Tindakan Keperawantan
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
Sabtu,
27
Des
2008
Jam
07.00
wita
|
I
II
|
07.10
07.20
07.30
08.00
|
Mencatat frekuensi dan durasi dari kontraksi.
Mengidentifikasi
derajat nyeri.
Memberi penjelasan tentang proses persalinan
secara sederhana.
Memberi
informasi pada klien tentang sifat nyeri pada persalinan
Mengajarkan
teknik Relaksasi dan fantasi tentang janin
Melakukan
Massage pada daerah bokong.
Memantau tekanan darah, nadi, denyut jantung
bayi.
|
1.Kontraksi
berlangsung 3 kali dalam 10 menit selama 30-45 detik
2.Skala
nyeri 7 dari skala 0-10.
Ibu mau mendengarkan, ibu
mengatakan masih takut dengan proses persalinan yang sedang dihadapi.
K Klien
tampak mengerti tentang penjelasan yang diberikan
4.Klien
bisa melakukan tekhnik relaksasi seperti nafas dalam dan interest dengan
upaya fantasi terhadap janinnya.
klien merasa nyaman.
6.TD
: 120/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, DJJ : 11-12-12 = 140 x/menit.
|
|
|
Sabtu,
27
Des
2008
|
III
IV
|
09.00
|
Memberi
dukungan moril.
Mendampingi Ibu selama
proses persalinan.
Melibatkan keluarga dalam
proses keperawatan.
· Melakukan proses Cultural
care accomodation/negotiation, serta Cultual care repartening/reconstruction
:
-
Mendiskusikan arti kehadiran suami yaitu bahwa dengan
didampingi suami akan menambah semangat dan ketenangan klien dalam melalui
proses persalinan.
-
Berteriak-teriak dan meneran pada saat tidak ada
kontraksi tidak ada pengaruhnya terhadap percepatan proses malah sebaliknya
akan menguras energy yang sangat dibutuhkan nantinya pada saat proses
kelahiran bayi. Dan posisi ibu untuk melahirkan boleh dalam posisi apa saja
yang memudahkan pasien dan bidan serta perawat tetap akan mengarahkan.
·
Mengidentifikasi kesiapan keluarga dalam menerima
informasi dan edukasi
·
Memberi KIE tentang aturan pengunjung kamar bersalin
dengan bahasa yang mudah dipahami
·
Memberi reinforcement atas sikap positif/kooperatif
yang ditunjukkan
|
Ibu
terlihat lebih tenang.
Ibu
terlihat lebih tenang.
Klien
ditemani oleh ibunya serta dukun terlatih
Klien
cukup kooperatif dan mau serta mampu
menyerap dan melaksanakan informasi serta edukasi yang diterima.
Keluarga
kurang kooperatif
|
|
Evaluasi Keperawatan Kala I
Tabel Evaluasi
Keperawatan Kala I
|
Hari/Tgl
|
Dx
|
Jam
|
Catatan Perkembangan ( SOAP )
|
|
Sabtu,
27 Des
2008
|
I
|
08.00
|
S : Ibu
mengatakan dapat mengontrol nyeri yang dirasakan.
O:
· klien mampu
melakukan tekhnik relaksasi dengan baik
· klien tampak lebih
tenang, pembukaan lengkap jam 10.00 Wita
A :
Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan wellness
nursing disgnosis :
mempertahankan
kemampuan adaptasi terhadap nyeri : bernafas dalam saat kontraksi,
beristirahat di antara kontraksi, mengikuti petunjuk selama kontraksi
|
|
|
II
III
IV
|
09.30
|
S : Ibu
mengatakan sudah tidak cemas lagi.
O:
· Ibu tampak lebih tenang.
· Ibu mengerti
bahwa cemas dapat menghambat proses persalinan
A: Masalah
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi Asuhan Sayang Ibu
S : Ibu mengatakan mengerti dengan informasi dan edukasi yang diberikan
O: Ibu tidak berteriak-teriak lagi pada saat kontraksi
Ibu dapat melakukan tekhnik
relaksasi dengan baik
Suami belum mendampingi pada
saat proses persalinan
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan dengan wellness nursing disgnosis : pencapaian peran pendamping persalinan pada suami
S : Keluarga mengatakan ingin melihat proses persalinan
klien dari dekat
O: Keluarga tidak mau menunggu di ruangan yang telah
disediakan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan : Komunikasikan dengan pihak
manajemen untuk memodifikasi sistem kunjungan dan layout ruang bersalin dan neonatus
|
(2)
Kala II
Keadaan umum
ibu selama proses kala II :
Keadaan umum :
Ibu tampak lemah
Kesadaran : Composmentis.
Jam 09.40
Pengkajian
Kebutuhan Dasar yang berhubungan dengan Kala II menurut “CALISTA ROY”
Pengkajian
Tahap I
(a) Kebutuhan fisiologi yang meliputi:
· Aktivitas dan istirahat
Klien
mengatakan aktivitas dan istirahatnya terganggu karena nyeri yang semakin kuat
dan lebih sering.
· Nutrisi
Klien
mengatakan tidak mau makan karena nyeri yang kuat dan sering.
· Eliminasi
Selama
kala II klien belum pernah BAB sedangkan BAK klien hanya 1 kali dengan warna
kuning jernih bau khas urine serta tanpa gangguan.
· Cairan dan elektrolit
Klien
hanya minum air gula ½ gelas air gula ketika nyeri agak berkurang.
· Oksigen
Klien
bernapas normal dengan frekuensi 20x/mnt tanpa ada gangguan atau masalah.
· Pengaturan suhu
Suhu
tubuh klien dalam batas normal yaitu 36,5ºC.
· Fungsi neurologis
Klien
mengatakan nyeri pinggang yang dirasakan semakin hebat, pinggang klien rasanya
seperti mau patah, skla nyeri 9 dari skala 0-10, nyeri berlangsung 4-5 kali
dalam 10 menit, klien tampak meringis sambil memegang tempat tidur.
(b) Konsep diri
Klien
mengatakan merasa siap dan mampu untuk melalui proses persalinan normal.
(c) Interdependent (kemandirian)
Klien
tergantung secara total dalam memenuhi ADL sehingga dibantu oleh suami dan ibu
klien.
Pengkajian Tahap II
Stimulus fokal : Klien mengeluh nyeri yang dirasakan semakin berat, nyeri disebabkan karena
kontraksi uterus yang semakin sering, skala nyeri 8 dari skala 0-10, nyeri
dimulai dari pinggang ke bokong. Ibu mengeluh seperti pinggangnya mau patah,
nyeri berlangsung selama 4-5 kali 10 menit selama 55 detik.
Stimulus Kontekstual: Vagiana toucher : efficement 100% pembukaan lengkap ketuban (-), HIS
semakin kuat dengan frekwensi 5 kali dalam 10 menit, lamanya 55 detik setiap
kali kontraksi, kepala tampak di perineum, denyut jantung janin 11-12-12= 140 kali
permenit, ibu ingin meneran rectum dan vagina pembuka, perineium menonjol, HIS
semakin kuat.
Stimulus Residual : Proses persalinan normal merupakan proses
yang wajar yang harus dilalui oleh seorang wanita hamil.
Pengkajian data
yang berhubungan dengan Kala II berdasarkan konsep teori Leinengir :
a)
Faktor teknologi (tecnological factors) :
Tidak ada penolakan dari
klien dan keluarga dalam pemamfaatan teknologi (partus set) selama proses
persalinan (klien dan keluarga kooperatif)
b)
Faktor agama dan falsafah hidup (religious and
philosophical factors) :
Klien dan keluarga menginginkan klien ditolong oleh
bidan ataupun perawat perempuan sesuai dengan keyakinan agamanya.
c) Nilai-nilai
budaya dan gaya hidup (cultural value and life ways)
Suami
tidak mendampingi pada saat proses persalinan, karena dalam budaya klien suami
jarang mendampingi isterinya melahirkan.
d) Faktor
pendidikan (educational factors)
Klien cukup mampu menyerap informasi dan edukasi saat
diberikan KIE tentang apa yang harus dilakukan pada proses persalinannya.
Merumuskan Diagnosis Keperawatan
Pada Ny M dapat diidentifikasi diagnosis
keperawatan berdasarkan prioritas sebagai berikut :
Konsep Adaptasi Roy :
a) Adaptasi fisiologis
1) Nyeri
berhubungan dengan tekanan mekanik dan presentasi kepala janin
pada jalan lahir
Konsep
Transkultural Leinenger : -
.
Rencana
Tindakan Keperawatan Kala II
Tabel Rencana Tindakan Kala II.
|
No
|
Hari/Tgl
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
1.
|
Sabtu,
27 Des 2008
|
Nyeri berhubungan dengan tekanan mekanik dan presentasi
kepala janin pada jalan lahir .
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada
Ny.”M” selama 20 menit diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kreteria:
- ibu dapat mengontrol nyeri.
- menggunakan tekhnik yang tepat untuk nyeri.
- ibu dapat melalui
proses persalinan dengan cara yang benar
|
Lakukan Asuhan
Sayang Ibu :
- meningkatkan
dukungan emosional
- membantu pengaturan
posisi
- memberi cairan dan
nutrisi
Lakukan Asuhan
Persalinan Normal (APN) :
MENGENALI GEJALA DAN
TANDA KALA DUA :
1. Dengar dan lihat adanya tanda persalinan kala dua :
· Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
·
Ibu merasakan tekanan
yang semakin meningkat pada rektum dan vaginanya.
·
Perineum tampak
menonjol.
· Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.
II. SIAPKAN
PERTOLONGAN PERSALINAN
2.
 Pastikan kelengkapan
peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan
menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi tempat datar, rata, bersih, kering
dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat pengisap lendir, lampu
sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi.
·
Gelar kain di atas
perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
·
Siapkan oksitosin 10
unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set
3. Kenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
4. Lepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan
dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu
kali pakai/pribadi yang
bersih.
5. Pakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6. Hisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung
tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di
partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi
tabung suntik).
III. PASTIKAN
PEMBUKAAN LENGKAP DENGAN KEADAAN JANIN BAIK
7.
Bersihkan vulva dan
perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi
air disinfeksi tingkat tinggi.
Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi
oleh kotoran ibu, membersihkannya
dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke
belakang. Membuang kapas atau
kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.
Mengganti sarung tangan jika
terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut
dengan benar di dalam larutan
dekontaminasi, langkah # 9).
8.
Dengan menggunakan
teknik aseptik, lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.
• Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap,
lakukan
amniotomi.
9.
Dekontaminasi sarung
tangan dengan cara celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke
dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalamkeadaan terbalik
serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Mencuci kedua tangan (seperti
di atas).GIATAN
10. Periksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk
memastikan
bahwa DJJ dalam batas normal ( 120 – 160 kali / menit
).
• ambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
·
dokumentasikan
hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
IV. MENYIAPKAN IBU
& KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES PIMPINAN MENERAN
11. beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Bantu ibu
berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
·
Tunggu hingga ibu
mempunyai keinginan untuk meneran.
lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan
mendokumentasikan temuan yang ada.
·
Jelaskan kepada
anggota keluarga bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat
kepada ibu untuk meneran secara benar.
12. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (Pada
saat ada his,
bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia
merasa nyaman).
13.Lakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran :
• bimbing ibu untuk
meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran
• dukung dan memberi
semangat atas usaha ibu untuk meneran.
• bantu ibu mengambil
posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu
berbaring terlentang).
• anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
• anjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.
• anjurkan asupan cairan per oral.
• nilai DJJ setiap kontraksi
uterus selesai
• Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam
waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam)
untuk ibu multipara,
merujuk segera.
14. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
•anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman.
Jika
ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan
ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan
beristirahat di antara kontraksi.
V. PERSIAPAN
PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI.
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16. letakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
17. buka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18. pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
KEGIATAN
VI. MENOLONG
KELAHIRAN BAYI
Lahirnya kelapa
19. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum
dengan satu
tangan yang dilapisi kain tadi,
letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan
tekanan yang lembut dan tidak
menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar
perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran
perlahan-lahan atau bernapas cepat
saat kepala lahir.
20. periksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan
ke kemudian meneruskan
segera proses kelahiran bayi :
• Jika tali pusat
melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher bayi
dengan erat, mengklemnya di dua tempat
dan
memotongnya.
21. Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahirny
Lahirnya bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah
bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan
bahu posterior.
Lahir badan dan
tungkai
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah
atas.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk
diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan
jari-jari lainnya).
|
· Ibu akan lebih tenang dan relax
· Klien dapat melalui proses persalinan dengan benar
dan bayi lahir dengan selamat
|
Pelaksanaan Keperawatan Kala II
Tabel. Pelaksanaan Keperawatan Kala II
|
Hari/Tgl
|
Dx. Kep
|
Jam
|
Tindakan Keperawantan
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
Sabtu,
27
Des
2008
|
I
|
09.00
|
Melakukan Asuhan
Sayang Ibu :
- meningkatkan
dukungan emosional
- membantu pengaturan
posisi
- memberi cairan dan
nutrisi
Lakukan Asuhan
Persalinan Normal (APN) :
MENGENALI GEJALA DAN
TANDA KALA DUA :
1. mendengar dan lihat adanya tanda persalinan kala dua
II. MENYIAPKAN
PERTOLONGAN PERSALINAN
·
Memastikan kelengkapan
peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan
menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
·
menggelar kain di atas
perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi
1. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
2. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua
tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk yang
bersih.
3. Memakai satu sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan
dalam.
4. Menghisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik dan meletakkan kembali
di atas tutup partus set
III. MEMASTIKAN
PEMBUKAAN LENGKAP DENGAN KEADAAN JANIN BAIK
5. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan
ke belakang. dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air
disinfeksi tingkat tinggi.
Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan
pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.
• Mendekontaminasi sarung tangan dengan merendamnya di dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit setelah dilepas.
Mencuci kedua tangan dengan
sabun dan air mengalir
6.
Memeriksa Denyut
Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi • Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
·
Mendokumentasikan
hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
IV. MENYIAPKAN IBU
& KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES PIMPINAN MENERAN.
7.
Memberitahu ibu
pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu
berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
·
Menunggu hingga ibu
mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan
mendokumentasikan temuan yang ada.
·
Menjelaskan kepada
anggota keluarga bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat
kepada ibu untuk meneran secara benar.
8.
Meminta bantuan
keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (Pada saat ada his)
9.
Melakukan pimpinan
meneran saat Ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran :
• Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran
• Mendukung dan
memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
• Membantu ibu
mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
• Menganjurkan ibu
untuk beristirahat di antara kontraksi.
• Menganjurkan
keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.
• Menganjurkan asupan
cairan per oral.
10. Pada saat ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
•Menganjurkan ibu mengambil posisi yang
aman. Jika
ibu
belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada
puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi.
V. PERSIAPAN
PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI.
11. Meletakkan kain bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, pada saat kepala
bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
12. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah
bokong ibu.
13. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
14. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
KEGIATAN
VI. MENOLONG
KELAHIRAN BAYI
Lahirnya kelapa
15. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, melindungi
perineum dengan satu
tangan yang dilapisi kain tadi, meletakkan
tangan yang lain di kepala bayi dan melakukan
tekanan yang lembut dan tidak
menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar
perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran
perlahan-lahan atau bernapas cepat
saat kepala lahir.
16. Memeriksa lilitan tali
pusat
17. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahirnya bahu
Lahirny
18. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,dipegang secara biparietal. Menganjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah
bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis
dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk
melahirkan bahu posterior.
Lahir badan dan
tungkai
19. Setelah kedua bahu dilahirkan, menggeser tangan bawah untuk kepala dan
bahu dengan menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan
siku sebelah atas.
20. Setelah tubuh dari lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Memegang kedua mata kaki (memasukkan
telunjuk di antara kaki dan memegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari
dan jari-jari lainnya).
|
· Ibu tampat bersiap dan bersemangat untuk melahirkan bayinya
· Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
·
Ibu merasakan tekanan
yang semakin meningkat pada rektum dan vaginanya.
·
Perineum tampak
menonjol.
· Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.
·
Tersedia obat-obatan :
oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai
di dalam partus set
· Tersedia 2 kain bersih dan kering, alat pengisap lendir, lampu sorot 60
watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi.
· Penolong siap untuk melakukan pertolongan persalinan
mulut vagina, perineum atau anus tidak terkontaminasi oleh kotoran ibu
Vagiana toucher : efficement 100% pembukaan lengkap ketuban (-),
denyut jantung janin 11-12-12= 140 kali
permenit
Hasil tercatat dalam partograf
Klien dan kelurga
cukup kooperatif.
Pada saat ada his,
bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan memastikan ia merasa nyaman
Ibu minum air gula
setengah gelah (100cc)
Klien mengerti dan
kooperatif
Tidak ditemukan adanya lilitan tali pusat pada bayi
Bayi lahir spontan
jenis kelamin (perempuan), kemudian dilakukan penilaian apgar score bayi:
nilai 6-9.
:
9 cm
|
|
Evaluasi
Keperawatan Kala II
Tabel Evaluasi
keperawatan kala II
|
Hari/Tgl
|
Dx
|
Jam
|
Catatan Perkembangan ( SOAP )
|
|
Sabtu, 27 Des 2008
|
I
|
10.00
|
S : Ibu
mengatakan dapat beradaptasi terhadap nyeri yang dirasakan dan siap untuk
melalui proses persalinanya.
O :
·
Klien kooperatif
selama proses persalinan.
·
Klien mampu
melakukan tekhnik relaksasi dengan baik
·
Klien dapat beristirahat diantara kontraksi.
·
Bayi lahir jam 10.00
A :
Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan wellness
nursing disgnosis :
Memulai Bonding attachment (inisiasi dini)
|
C.
Kala III
Jam 10.00
Bayi
lahir spontan jenis kelamin (laki-laki), kemudian dilakukan penilaian apgar
score bayi.
Table apgar
score
|
No
|
Aspek
yang dinilai
|
5
menit I
|
Nilai
|
5
menit II
|
Nilai
|
|
1
2
3
4
5
|
Denyut jantung
Pernapasan
Tonus otot
Reflek
Warna kulit
|
Lebih dari 100X/ mnt
Tidak teratur
Fleksi sedikit
Lemah
Ekstremitas merah
|
1
1
1
1
2
|
Lebih dari
100X/mnt
Teratur
Gerak aktif
Kuat
Seluruh badan merah
|
1
2
2
2
2
|
|
Jumlah
|
|
6
|
|
9
|
|
Pengkajian
Kebutuhan Dasar Kala III menurut “CALISTA ROY”
Pengkajian
Tahap I
(a).
Kebutuhan Fisiologi
·
Aktivitas dan istirahat
Klien hanya
beristirahat tanpa adanya aktifitas fisik setelah proses persalinan dan
menunggu lahirnya plasenta dengan bantuan bidan.
·
Nutrisi
Klien makan makanan yang
disediakan dari Rumah Sakit sebanyak ¼ porsi sesuai dengan arahan bidan dan
perawat untuk menyiapkan tenaga untuk proses pengeluaran plasenta dan
memberikan ASI .
·
Eliminasi
Klien tidak pernah BAB dan BAK
selama kala III.
·
Cairan dan elektrolit
Klien hanya minum air gula ½ gelas setelah bayi lahir.
·
Oksigen
Pemenuhan kebutuhan oksigen
klien tidak mengalami gangguan,frekuensi napas normal 20 x/mnt.
·
Proteksi
ibu klien serta selalu mendampingi klien selama proses persalinan
berlangsung.
·
Fungsi neurologis
Klien
mengatakan nyeri pada saat plasenta lahir, skala nyeri 9 dari skala 0-10.
(b). Konsep Diri
Klien
mengatakan bahagia karena sudah mampu melahirkan bayinya dengan selamat dan
sehat.
(c). Fungsi Peran
Klien
mengatakan sudah sangat siap untuk mengasuh bayinya dengan baik.
(d). Interdependent (kemandirian)
Klien
mengatakan pada saat ini dia tidak bisa untuk memenuhi kebutuhannya sendiri
dikarenakan kondisinya yang masih lemah dan nyeri yang dirasakan.
Pengkajian tahap II
Stimulus fokal
: nyeri pada perineum serta rasa
mulas
Stimulus Kontekstual : proses kelahiran plasenta.
Stimulus Residual : Klien merasa khawatir plasentanya akan
sulit dilahirkan sebagaimana seperti yang pernah dia dengar dari kerabatnya
bahwa ada kejadian seperti itu.
Pengkajian yang berhubungan menurut Konsep
Transkultural :
1)
Faktor pendidikan (educational factors)
Klien tidak mengetahui apa yang harus dilakukan agar
plasenta dapat lahir tanpa akan menimbulkan masalah pada dirinya dan tidak
mengetahui mengapa setelah bayinya lahir masih merasakan nyeri yang sama di
perineum.
Klien juga tidak mengetahui apa
yang akan dilakukan terhadap bayi dan
dirinya setelah proses kelahiran. Klien dan keluarga mengatakan
menyerahkan semua tindakan kepada bidan/perawat yang menanganinya karena mereka
yakin akan diberikan bantuan pelayanan yang sesuai standar terhadap ibu dan
bayinya.
Merumuskan Diagnosis Keperawatan
Pada Kala III dapat diidentifikasi
diagnosis keperawatan berdasarkan prioritas pada Ny. M sebagai berikut :
Konsep Adaptasi Roy :
a) Adaptasi fisiologis
1) Nyeri akut berhubungan
dengan terlepasnya plasenta dari segmen uterus
Konsep
Transkultural Leinenger : -
Rencana
Tindakan Kala III
Tabel Rencana Tindakan Kala
III
|
No
|
Hari/Tgl
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
1.
|
Sabtu,
27 Des
2008
Jam 10.00
|
Potensial
peningkatan kesejahteraan janin
Nyeri berhubungan dengan terlepasnya plasenta
dari segmen uterus yang ditandai
dengan klien mengatakan perutnya
nyeri, klien tampak meringis, skala nyeri 9 dari skala 0-10, ada
semburan darah, tali pusat memanjang, perubahan bentuk uterus dan plasenta
masih berada dalam uterus.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan, kesejahteraan janin dapatdipertahankan dengan
criteria :
-
Tidak terjadi
asfixia RR=40-50x/mnt
-
Tidak terjadi
hipotermi (Suhu= 36-37,5 C)
-
Tidak terjadi
perdarahan dan infeksi tali pusat
-
Daya isap baik
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan pada Ny.”M” 5 menit diharapkan nyeri dapat
terkontrol dengan kreteria:
1.ibu dapat mengontrol nyeri dan melahirkan
plasentasecara lengkap
2.menggunakan
tekhnik yang tepat untuk beradaptasi terhadap nyeri.
|
PENANGANAN BAYI BARU
LAHIR
21.
Lakukan penilaian
(selintas) :
·
Apakah bayi cukup
bulan?
·
Apakah air ketuban
jernih, tidak bercampur mekonium?
·
Apakah bayi menangis
kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan
·
Apakah bayi bergerak
dengan aktif?
Bila salah satu jawaban adalah ”tidak” lanjut ke
langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir (melihat penuntun
berikutnya) Bila semua jawaban adalah ”ya”, lanjut ke-26
22.
Keringkan tubuh bayi
Ke mulai dari muka, kepala dan
bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas
perut ibu.
23.Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(hamil tunggal).
24.Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi
baik.
25.Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin
10 unit IM di
1/3 paha atas bagian distal lateral
(lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
26. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem
kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu)
dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
27. Pemotongan dan Pengikatan tali Pusat
·
Dengan satu tangan,
pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut
·
Ikat tali pusat dengan
benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang
tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
·
Lepaskan klem dan
masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
28. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi
sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di
antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
29. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
VIII.PENATALAKSANAAN
AKTIF PERSALINAN KALA TIGA
34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35. letakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas
tulang pubis, dan
menggunakan tangan ini untuk melakukan
palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus.
pegang tali pusat dan klem dengan
tangan yang lain.
36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil
tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso kranial)
secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir
setelah 30 – 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga
kontraksi berikut mulai.
Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau
seorang anggota keluarga untuk melakukan ransangan
puting susu.
Mengeluarkan plasenta.
37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan
tekanan dorso-kranial).
• Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar
5 – 10 cm
dari vulva dan lahirkan
plasenta.
• Jika plasenta
tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit :
a.
ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
b. Lakukan katetarisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.
c. minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
d. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
e. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila
terjadi perdarahan,
segera lakukan plasenta manual.
KEGIATAN
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran
plasenta dengan
menggunakan kedua tangan. Memegang
plasenta dengan dua tangan dan dengan hatihati
memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut.
• Jika selaput
ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril
dan memeriksa vagina dan serviks ibu
dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan
atau klem atau forseps disinfeksi
tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian
selaput yang tertinggal.
Rangsangan taktil (masase) Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase
uterus, meletakkan
telapak tangan di fundus dan melakukan
masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras). Lakukan tindakan yang diperlukan
jika uterus tidak berkontraksi setelah
15 detik masase.
VIII. MENILAI
PERDARAHAN
40. Periksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
selaput
ketuban untuk memastikan bahwa selaput
ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta
di dalam kantung plastik atau tempat
khusus.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang
menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
|
Untuk
memantau keadaan janin dan mencegah asfixia, hipotermi perdarahan tali pusat
dan infeksi, serta menjamin bayi mendapatkan
ASI melalui
Untuk mencegah
terjadinya perdarahan post partum
|
Pelaksanaan Keperawatan Kala
III
Tabel Pelaksanaan Keperawatan
Kala III
|
Hari/Tgl
|
Dx. Kep
|
Jam
|
Tindakan Keperawantan
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
Sabtu,
27
Des 08
|
I
|
10.30
|
PENANGANAN BAYI BARU
LAHIR
25.melakukan penilaian (selintas)
terhadap bayi tentang k/u, ketuban serta respon adaptif terhadap kehidupan di
luar rahim.
26.mengeringkan tubuh bayi .bayi langsung dibawa
ke ruang neonatus.
27.Memeriksa kembali uterus untuk
memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi
baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin
10 unit IM di
1/3 paha atas bagian distal lateral (melakukan
aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin)
30. Dalam waktu 2 menit setelah
bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.
Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat
pada 2 cm distal dari klem pertama.
31.Pemotongan dan Pengikatan tali Pusat
·
Dengan satu tangan memegang
tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan melakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut
·
mengikat tali pusat
dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali
benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
·
melepaskan klem dan memasukkan
dalam wadah yang telah disediakan.
VIII.PENATALAKSANAAN
AKTIF PERSALINAN KALA TIGA
34. Memindahkan klem pada tali
pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35. meletakkan satu tangan diatas
kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan
menggunakan tangan ini untuk melakukan
palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus.
memegang tali pusat dan klem dengan
tangan yang lain.
36. Setelah uterus berkontraksi,
tali pusat ditegangkan ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus
ke arah belakang-atas (dorso kranial) secara hati-hati (untuk mencegah
inversio uteri).
Mengeluarkan plasenta.
37. Melakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,
meminta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap melakukan
tekanan dorso-kranial).
IATAN
38.Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan
menggunakan kedua tangan. Memegang
plasenta dengan dua tangan dan dengan hatihati
memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut.
Rangsangan taktil (masase) Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase
uterus, meletakkan
telapak tangan di fundus dan melakukan
masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras).
VIII. MENILAI
PERDARAHAN
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
selaput
ketuban untuk memastikan bahwa selaput
ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta
di dalam kantung plastik
41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. melakukan
penjahitan karena laserasi menyebabkan
perdarahan.
|
Bayi lahir
spontan jenis kelamin (laki-laki), kemudian dilakukan penilaian apgar
score bayi: nilai 6-9. : 3000 gr : 50
menangis
kuat, ketuban tidak bercampur meconium,
Plasenta
lahir setelah 10 mnt
Melakukan jahitan pada
perinium HD/HL :4/4
|
|
Evaluasi Keperawatan Kala III
Tabel Evaluasi
keperawatan kala III
|
Hari/Tgl
|
Dx
|
Jam
|
Catatan Perkembangan ( SOAP )
|
|
Sabtu, 27 Des 2008
|
I
|
22.00
|
S : Ibu
mengatakan tenaganya sudah pulih dan merasa lebih bersemangat setelah melihat
bayinya. Nyeri berkurang
Ibu menyatakan akan menyusui bayinya segera
O :
- Klien tampak lebih
tenang.
- Keadaan umum ibu baik
- Plasenta lahir lengkap
- Nyeri sudah berkurang
Skala 3 (0-10)
A :
Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan wellness
Nursing Diagnosis
· Tingkatkan kepercayaan diri dalam peran
baru sebagai ibu
· Mulai pengintegrasian bayi ke dalam keluarga
|
D.
Kala IV
Pengkajian
Kebutuhan Dasar Kala IV menurut “CALISTA ROY”
Pengkajian
Tahap I
(a).
Kebutuhan Fisiologi
·
Aktivitas dan istirahat
Klien belum
berani melakukan aktifitas yang berat, klien istirahat setelah melalui proses
persalinan dan mulai berusaha menyusui bayinya.
·
Nutrisi
Klien
mengatakan adanya keinginan untuk makan, klien mampu menghabiskan porsi yang
disediakan rumah Sakit
·
Eliminasi
Selama kala
IV klien belum pernah BAB dan BAK.
·
Cairan dan elektrolit
Klien mengatakan haus, minum air putih 1 gelas ditambah
air gula 1 gelas, perdarahan + 200cc.
·
Oksigen
Klien bernapas normal dengan frekuensi 20x/mnt.
·
Proteksi
Suami dan
ibu klien selalu mendampingi klien.
·
Pengaturan suhu
Suhu tubuh klien dalam batas normal yaitu 36ºC.
·
Pengaturan sistem endokrin
Klien tidak
mengalami gangguan dalam pengaturan sistem endokrin.
· Fungsi neurologis
Klien
mengatakan nyeri perut mulai berkurang setelah bayi dan plasenta lahir.
(b). Konsep
Diri
Klien
mengatakan sudah lebih tenang karena
sudah melewati proses persalinan dengan baik. Klien merasa bahagia karena telah
mempu melahirkan bayinya dengan selamat dan sehat.
(c). Fungsi Peran
Klien
mengatakan sudah siap untuk mengasuh anak pertamanya ini dengan baik.
(d). Interdependent (kemandirian)
Klien mengatakan perlu bantuan
dalam memenuhi sebagian kebutuhannya.
Pengkajian tahap II
Stimulus fokal
: keadan post partum
Stimulus kontekstual :
involusi uteri
Stimulus residual : ibu
mengatakan mendapat informasi tentang pengalaman ibu dan keluarganya bahwa
setelah proses kelahiran tidak boleh banyak bergerak agar tidak perdarahan.
Pengkajian yang berhubungan berdasarkan
Konsep Transkultural :
a)
Nilai-nilai budaya dan gaya hidup (cultural value and
life ways)Klien
Dalam budaya dan kebiasaan keluarga
klien ibu yang baru melahirkan dianjurkan banyak beristirahat agar tidak
terjadi perdarahan. Dalam keluarga klien tidak ada pantangan makanan untuk ibu
baru melahirkan.
b)
Faktor kebijakan dan peraturan yang berlaku (political
and legal factors)
Kebijakan dan aturan di Rumah Sakit
segera setelah pemotongan tali pusat bayi dibawa ke ruang neonatus dan setelah
proses perawatan bayi baru lahir selesai serta ibu selesai melalui proses
persalinan dan kelahiran plasenta baru dilakukan rooming in. Imunisasi HB1
diberikan pada hari berikutnya oleh petugas imunisasi/Poli Anak (tidak langsung
diberikan pada 1 jam setelah pemberian vit K)
c)
Faktor ekonomi (economical factors)
Keluarga hanya mampu menyiapkan beberapa
pakaian bayi yang baru, sebagian besar merupakan baju bayi yang turun temurun
dari anggota keluarga yang lain. Kain dari potongan kain orang dewasa yang
dipotong-potong untuk pakaian ganti sehari-hari karena mereka mengatakan akan
memerlukan banyak kain ganti mengingat bayi sering ngompol dan tidak sanggup untuk membeli pampers bayi.
d)
Faktor pendidikan (educational factors) Klien tidak
mengikuti kelas khusus tentang cara perawatan post partum dan bayi baru lahir.
Dalam budaya klien informasi didapat secara turun temurun.
Diagnosa Keperawatan Kala IV
Konsep adaptasi Roy
- Perubahan parenting b.d tidak ada pengalaman, tidak ada role models
- Risiko infeksi : vagina, perineum b.d invasi bakteri sekunder thd trauma selama persalinan, episiotomi
- Risiko defisit cairan b.d perdarahan uteri
Rencana Tindakan Keperawatan Kala IV
Tabel Rencana tindakan kala IV
|
No
|
Hari/Tgl
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
1.
|
Sabtu,
27 Des 2008
|
1.
Risiko defisit cairan b.d perdarahan uteri
2.Risiko infeksi : vagina, perineum b.d invasi
bakteri sekunder thd trauma selama persalinan, episiotomy
3. Perubahan parenting b/d tidak
adanya pengalaman dan role models
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan pada Ny.”M” selama 2 jam diharapkan tidak terjadi kekurangan
volume cairan dengan kriteria:
- klien mengatakan tidak lemah lagi
- klien tampak lebih tenang
|
MELAKUKAN PROSEDUR
PASCA PERSALINAN
42.nilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
Mengevaluasi perdarahan
persalinan vagina.
43.biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam
· Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusui Dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama
biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu
payudara
·
Biarkan bayi berada di
dada ibu selama 1 jam walaupun bayi
sudah berhasil menyusui.
44.Setelah satu jam, lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri
antibiotik salep mata pencegahan dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha
kiri anterolateral.
45.Setelah satu jam pemberian vitamin K1 diberikan suntikan imunisasi
hepatitis B di paha kanan anterolateral.
Letakkan bayi di dalam jangkaun ibu agar
sewaktu-waktu bisa disusukan.
Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila
bayi belum berhasil menyusui di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai
bayi berhasil menyusu.
X. EVALUASI
46.lanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
• 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
• Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
• Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
• Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang
sesuai untuk
menatalaksana atonia uteri.
Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan
dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang
sesuai.
47.ajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa
kontraksi uterus.
48.Evaluasi dan estimasi kehilangan darah.
49.periksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu
jam pertama pasca persalinan dan setiap
30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
• Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam
selama dua jam pertama pascapersalinan.
•
Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang
tidak normal.
50.Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa
bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal
(36.5-37.5oC).
·
Jika bayi sulit
bernafas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk ke rumah
sakit
·
Jika bayi napas
terlalu cepat, segera dirujuk
·
Jika kaki teraba
dingin, pastikan ruangan hangat>kembalikan bayi kulit ke kulit dengan
ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut.
Kebersihan dan
keamanan
51. tempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10
menit). Mencuci dan membilas peralatan
setelah dekontaminasi
52. buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
53. bersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.
Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.
54. pastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan
keluarga
untuk memberikan ibu minuman dan
makanan yang diinginkan.
55. dekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan
klorin 0,5%
dan membilas dengan air bersih.
56. celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan
bagian
dalam ke luar dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57. cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
Dokumentasi
58. Melengkapi partograf (halaman depan dan
belakang)
· Lakukan perawatan perinium
· Lakukan KIE untuk
perawatan perineum
·
Lakukan KIE untuk perawata bayi lahir
|
Menilai involusi uteri
Agar bayi memperoleh ASI sedini mungkin/untuk
mendukung keberhasilan inisiasi dini
Untuk PI
Untuk responsibility dan akuntabilitas
Untuk mencegah terjadinya infeksi perinium
Agar ibu dapat menjalankan perannya dalam
merawat bayi baru lahir
|
Pelaksanaan Keperawatan Kala IV
Tabel Pelaksanaan Keperawatan
Kala IV
|
Hari/Tgl
|
Dx. Kep
|
Jam
|
Tindakan Keperawantan
|
Respon Hasil
|
Paraf
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
Sabtu,
27 Des 2008
|
I
2
3
|
12.30
|
MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN
1. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
Mengevaluasi perdarahan
persalinan vagina.
2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit dengan ibu paling
sedikit 1 jam
Pada saat menyusui
3. Setelah satu jam, lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri
antibiotik salep mata pencegahan dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha
kiri anterolateral.
4. meletakkan bayi di dalam jangkaun ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
X. EVALUASI
5. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
• 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
• Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
• Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
• Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan
memeriksa kontraksi uterus.
6. Mengevaluasi dan estimasi kehilangan darah.
7. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu
jam pertama pasca persalinan dan setiap
30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
• Memeriksa
temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan.
•
Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
8.
Memeriksa kembali
bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan
baik
(RR= 40 kali/menit), suhu
tubuh normal 36.5oC).
Kebersihan dan
keamanan
9. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10
menit). Mencuci dan membilas peralatan
setelah dekontaminasi
10. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang
sesuai.
11. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.
Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.
12. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan
keluarga
untuk memberikan ibu minuman dan
makanan yang diinginkan.
13. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan
klorin 0,5%
dan membilas dengan air bersih.
14. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan
bagian
dalam ke luar dan merendamnya dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
15. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air
mengalir.
Dokumentasi
16. Melengkapi artograf (halaman depan dan belakang)
Melakukan KIE perawatan perineum
Melakukan
KIE perawatan bayi baru lahir
|
keadaan umum
baik, TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, Suhu 370C.tinggi
fundus uteri 3 jari bawah perut, kontraksi uterus baik, kandung, tidak ada
perdarahan.
inisiasi
dini tidak dapat dilakukan karena ibu belum diberikan informasi dan edukasi
untuk proses inisiasi dini.
Tapi produksi
ASI ibu banyak dan daya hisap bayi cukup baik sehingga bayi dapat menyusui.
Colostorum (+)
.
Ballard Score : 40
Sesuai usia gestasi
(1 jam I)
|
|
Evaluasi Keperawatan Kala IV
Tabel Evaluasi
keperawatan kala IV
|
Hari/Tgl
|
Dx
|
Jam
|
Catatan Perkembangan ( SOAP )
|
|
Sabtu, 27 Desember
2008
|
I
|
12.30
|
S :
Ibu mengatakan tenaganya sudah ada dan akan menyusui
anaknya dengan segera
Ibu mengatakan sudah mengerti tentang perawatan
perineum serta perawatan bayi baru lahir setelah diberikan penjelasan oleh
bidan/perawat
O :
- Ibu tampak lebih tenang.
- keadaan umum ibu baik
- Ibu mampu menyebutkan beberapa prinsip cara perawatan perineum dan perawatan bayi
baru lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan wellness
nursing diagnosis :
tingkatkan
ketrampilan ibu dalam perawatan bayi :
· memberi ASI sesuai kebutuhan bayi
· memulai mengganti popok
· memulai belajar untuk mengetahui isyarat bayi ketika
lapar, kenyang dan keadaan yang mengkhawatirkan
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar