ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn ” A” DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKLETAL ( MULTIPLE
FRAKTUR) DI RUANG ANGSOKA 3
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
I.
PENGKAJIAN tanggal 28 – 3 - 2009
A.
Identitas
1.
Identitas Klien
Nama :
Nn “ A“
Jenis kelamin :
Perempuan
Umur :
17 Tahun
Golongan darah :
-
Agama :
Hindu
Pendidikan :
SMA
Suku / bangsa :
Bali / Indonesia
Pekerjaan :
-
Status perkawinan :
Belum Kawin
Alamat :
Br Klod Ungasan Kuta Badung
TGL MRS : 28
Februari 2009
No Rm :
01 26 28 36
2.
Identitas penanggung jawab
Nama :
Ny “N “
Umur :
40 Tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Agama :
Hindu
Pendidikan :
SD
Pekerjaan :
IRT
Suku / bangsa :
Bali / Indonesia
Hub dgn Keluarga :
Ibu Kandung
Alamat :
Br Klod Ungasan Kuta Badung
B.
Riwayat Kesehatan
1.
Riwayat kesehatan saat ini
a.
Alasan MRS
Nyeri pada kedua tangan dan
kaki kiri setelah mengalami KLL
b.
Faktor pencetus
Trauma langsung pada kecelakaan
sepeda motor
c.
Keluhan utama saat dikaji
Nyeri pada kedua tangan dan kaki kiri
d.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah
Keluarga membawa klien berobat ke Rumah Sakit Umum Sanglah
e.
Diagnosa Medis :
CKR, CF Femur 1/3 tengah sinistra, CF Cruris 1/3 Distal sinistra, CF Radius
Distal Type colles Dextra, CF Radius Distal sinistra dengan post op ORIF D-S +
LAC
2.
Riwayat kesehatan masa lalu
a.
Penyakit yang pernah dialami
Klien belum pernah mengalami keluhan seperti saat ini sebelumnya. Tapi klien
pernah menderita penyakit asma mulai kelas 2 SD dan pernah kambuh + 1
bulan yang lalu
b.
Operasi
Klien mengatakan tidak pernah
menjalani operasi sejenis maupun operasi
lainnya
c.
Alergi
Menurut keterangan ibu klien alergi dingin dan debu
d.
Status Imunisasi
Ibu mengatakan klien mendapat imunisasi lengkap pada saat bayi
e.
Kebiasaan
Klien tidak mempunyai kebiasaan seperti merokok, minum minuman yang beralkohol maupun
mengkonsumsi obat yang terlarang.
3.
Riwayat kesehatan keluarga
a.
Genogram
 |
 |
 |
b. Keterangan
 |
: laki –laki
 |
: Perempuan
: Klien
: Garis Perkawinan
 |
: Garis Keturunan
: yang tinggal serumah
Bibi klien dari garis ayah ada yang menderita asma
4.
Aktivitas / istirahat
a.
Gejala subyektif
Ibu mengatakan sebelum sakit klien dalam keseharian tklien lebih banyak
tinggal di rumah karena sudah tidak sekolah dan tidak bekerja. selama sakit
klien banyak beristirahat, semua aktivitas dibantu oleh ibu dan perawat. Klien berekreasi bersama teman-temannya. Ibu mengatakan
klien biasa tidur siang ± 2 jam mulai jam 14. 00 s/d 16.00 Wita dan tidur malam
± 7 - 8 jam mulai jam 23.00 s/d 06.00 wita karena mempunyai hobi nonton TV. Selama di rumah sakit klien mengatakan
kebutuhan tidurnya tidak ada masalah justru klien lebih banyak tidur. Namun ada
keluhan sedikit apabila tangan nyut-nyutan klien susah tidur, tapi itu hanya
sebentar, tidak sampai menggagu istirahat dan tidur klien
b.
Gejala obyektif
Klien tampak berbaring di
tempat tidur. Klien kelihatan segar, klien tidak dapat
mempertahankan mobilitas maksimal yang dapat dilakukan
Klien tidak dapat mengkonpensasi rasa nyeri
5.
Sirkulasi
a.
Gejala subyektif
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, masalah
jantung, demam rematik, edema, baik dari keturunan keluarga sebelumnya.
b.
Gejala Obyektif
Tekanan Darah Berbaring :
110 / 70 mm Hg
Nadi : 88x / menit
Jantung : irama teratur dan
tidak ditemukan adanya bunyi jantung tambahan seperti mur-mur.
6.
Integritas Ego
a.
Gejala subyektif
Ibu klien mengatakan sering menangis bahkan berteriak minta pulang bila
mengeluh sakit , klien selalu ingin ditemani oleh pacarnya
b.
Gejala obyektif
Klien kelihatan sedih dan menangis minta pulang.
7.
Eliminasi
a.
Gejala subyektif
Ibu mengatakan klien sebelum sakit
biasa BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning , sedangkan selama
di rumah sakit klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi faeces lembek
dan tidak ada keluhan selama BAB.
BAK sebelum sakit biasa 4 – 5 kali sehari dengan warna urine putih
jernih, sedangkan selama di RS klien
mengatakan BAK 4 – 5 x sehari dan tidak ada keluhan selama BAK.
b.
Gejala obyektif
Tidak ada nyeri tekan pada
daerah kandung kemih, dan klien tidak memakai kateter.
8.
Makanan / Cairan
a.
Gejala subyektif
Ibu mengatakan sebelum sakit klien
biasa makan 3 kali sehari dengan menu 1 piring nasi dan lauk pauk yang setiap
harinya berpariasi. Sedangkan selama sakit klien makan 3 x sehari dengan menu nasi
dimana porsi yang disiapkan dari rumah sakit minumnya sebelum sakit klien minum
4 - 5 gelas sehari tetapi selama opname klien minum 7 – 8 gelas sehari. BB 50 kg.
b.
Gejala obyektif
Turgor kulit normal, membran mukosa tampak agak kering.
9.
Nyeri / ketidaknyamanan
a.
Gejala subyektif
Klien mengeluh nyeri pada kaki
kiri, pada tangan kanan dan kiri.
b.
Gejala obyektif
Saat dikaji klien kadang-kadang kelihatan meringis, skala nyeri 5 pada
angka 0 sampai 10. Gerakan hati-hati melindungi bagian tubuh yang trauma
10.
Pernafasan
a.
Gejala subyektif
Klien mengatakan sebelum maupun selama opname tidak pernah merasakan
kesulitan dalam bernafas.
b.
Gejala obyektif
Klien tampak bernafas dengan normal,
RR : 20 x / menit
11.
Hygiene
a.
Gejala subyektif
Klie mengatakan sebelum sakit untuk memenuhi kebutuhan hygienenya biasa
dilakukan sendiri tetapi selama di RS klien mengatakan dibantu oleh Ibu dan perawat
b.
Gejala Obyektif
Penampilan klien agak bersih, rambut kotor dan diikat, gigi bersih.
12.
Neurosensori
a.
Gejala subyektif
Klien mengatakan nyeri pada
kaki kiri serta pada tangan kanan dan kiri.
b.
Gejala Obyektif
Klien tidak mengalami
disorientasi waktu, tempat dan orang. Kesadaran kompos mentis, GCS`: E4 V5 M6.
13.
Keamanan
a.
Gejala subyektif
Tidak ada riwayat cedera dan tidak mengalami gangguan penglihatan maupun
pendengaran.
b.
Gejala obyektif
Keadaan umum klien baik, suhu
tubuh 37°C , Tonus otot lemah .
14.
Seksualitas
Tidak dikaji karena klien belum
menikah
15.
Penyuluhan / pembelajaran
Klien memiliki pendidikan sampai SMA namun klien bisa fokus mampu bila
diberikan pembelajaran tentang penyakitnya. Komunikasi dan edukasi tentang
perawatan klien lebih banyak diberikan kepada ibu dan pacarnya yang mendampingi
klien setiap hari.
16.
Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan umum :
sedang
Sikap : Tenang
Personal hygiene : Tampak bersih
b.
Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Normal, terbukti dengan klien selalu
menjawab
pertanyaan perawat dengan baik.
Penglihatan : normal, kedua
mata simetris, klien tidak memakai
kacamata, tidak ditemukan adanya sekret, konjungtiva tida pucat sklera
mata tidak icterus.
Pengecap : lidah tidak kotor.
Peraba : klien tidak mengalami
gangguan perabaan.
c.
Sistem pernafasan
RR ; 20 x/menit, suara nafas bersih, tidak ditemukan adanya suara nafas
tambahan seperti ronchi maupun whezing.
d.
Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 110 / 70 mm Hg
Denyut nadi : 88x / menit dengan irama teratur
Kekuatan : kuat dan akral hangat
Pengisian kapiler : < 2 detik
Edema : tidak
ditemukan
e.
Sistem Saraf pusat
Kesadaran : CM
Bicara : Normal
Pupil : Isokor
Orientasi : waktu, tempat dan orang baik.
f.
Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : BaikMulut dan
tenggorokan : normal
Kemampuan mengunyah : Normal
Kemampuan menelan : normal
Perut
: Tidak ada nyeri tekan dan distensi abdomen
Kolon dan rektum : normal, klien bab 1 hari sekali selama sakit.
g.
Sistem muskuloskletal
Rentang gerak : terbatas
Keseimbangan dan cara jalan:
klien tidak dapat berjalan karena kaki kirinya patah dan masih dalam
perawatan dengan elastic
banded
Kemampuan memenuhi kebutuhan
sehari-hari :
sepenuhnya dibantu oleh ibu dan
perawat
Genggaman tangan : lemah
Otot kaki kiri : lemah tapi kaki kanan kuat
h.
Sistem integumen
Warna kulit : sawo matang
Turgor : baik
Luka :
tampak luka jahitan di lengan kiri 20 cm mulai mengering, luka jahitan
memanjang mulai dari paha sampai betis kiri, terdapat luka lecet yang sudah mengering
di betis kanan, pada lengan tangan kanan terpasang gips
Memar : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
i.
Sistem repsroduksi
Klien tidak memiliki masalah dalam
menstruasi
j.
Sistem perkemihan
BAK : 4 – 5 x / hari jumlah ± 600 – 800 cc, warna
putih
Jernih dan tidak ada keluhan selama BAK.
k.
Data penunjang tgl 20 Maret 2009
Normal
WBC : 22,03 (4,1-10,9)
10 e3/µL
RBC : 3,67 (4,0-5,2)
10 e6/µL
HGB : 10,4 (12,0-16,0)g/dL
HCT : 30,8 (36,0-46,0)
%
MCV : 84,0 (80-100)
fL
MCH : 28,2 (26-34)
pg
MCHC : 33,6 (31-36)
g/dL
CHCM : 33,9 (30-37)
g/dL
RDW : 16,3 (11,6-14,8)
%
HDW : 3,94 (2,2-3,2)
d/L
PLT : 563 (140-440)
10 e3/µL
MPV : 6,9 (0,0-10,0) FL
MPC : 27,6 (26,5-40)
g/dL
Neut : 93,7 (47-80) %
Lymph : 4,0 (13-40)
%
Mono : 1,9 (2,0-11,09)
%
Eos : 0,1 (0-5)%
Baso : 0 (0-2)
%
LUC : 0,4 (0-4) %
l.
Terapi yang diberikan
Terapy tanggal 29 – 3 – 2009
-
Cifro 500 mg 3 x 1 tab
-
Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab
-
Cimitidine 2 x 1 tab
17.
Psikologis, Budaya dan Spiritual
- Psikologis : klien merasa sedih
karena menderita penyakit seperti
sekarang
ini,
-
Sosial : menurut ibu Klien hidup rukun dengan
lingkungan di masyarakat, klien selalu mengikuti kegiatan sosial yang dilakukan
di tempat tinggalnya. Klien juga mempunyai banyak teman sebaya dan bergaul
dengan akrab.
-
Budaya : Budaya yang diikuti klien adalah budaya yang
berlaku di
daerah tempat tinggalnya yaitu daerah Ungasan
-
Spiritual : Klien beragama Hindu, klien termasuk anak
yang selalu melaksanakan ibadah sehari-hari, namun sekarang klien hanya bisa
berdoa dari tempat tidur dan klien merasa sedih karena tidak dapat mengikuti
hari raya besar bersama keluarga dan teman-temannya seperti kebiasaannya selama
ini.
ANALISA DATA
|
NO
|
D A T A
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
1.
|
S :
Klien mengeluh nyeri pada ulu hati
O :
- Klien kelihatan agak
meringis, nyeri
tekan
pada ulu hati
- Klien mengeluh agak
Mual
|
F imunologi, F bakteriologi, F lain --- infiltrasi sel radang --- atrofi progresif
sel epitel kelenjar mukosa --- kehilangan sel parietal dan chief sel ---
produksi asam klorida meningkat --- dinding lambung menipis --- iritasi
mukosa lambung --- nyeri ulu hati
|
Nyeri
|
|
5.
|
S :
O :
- Klien mengatakan
kurang mengetahui
tentang proses
penyakit,
perawatan,
pengobatan
serta diet.
|
Kurangnya informasi.
|
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, perawatan,
pengobatan dan diet
|
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan klien mengeluh nyeri, klien
kelihatan agak meringis, nyeri tekan pada lambung, klien mengeluh agak mual.
2.
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan
klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, perawatan,
pengobatan serta diet
iii. RENCANA keperawatan
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|
1.
|
Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
|
Setelah mendapat perawatan selama 2 hari klien
diharapkan nyeri berkurang dengan
kriteria hasil :
·
Klien tidak mengeluh nyeri
·
Klien tidak meringis lagi
·
Tidak ada nyeri tekan
·
Tidak ada mual
|
1.
Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
2.
Berikan pengalihan seperti menghibur klien
3.
Anjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi,
visualisasi ,bimbingan) gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
4.
Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
5.
Laksanakan tugas delegasi dalam penanganan nyeri
|
1.
Memberikan informasi yang diperlukan untuk
merencanakan asuhan.
2.
Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan
perhatian klien dari rasa nyeri.
3.
Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan
menurunkan stress
4.
Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri,
tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk
mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
5.
Agar nyeri cepat berkurang
|
|
2.
|
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, perawatan, pengobatan dan diet berhubungan
dengan kurangnya informasi.
|
Setelah mendapat perawatan selama
1x24 jam klien memperoleh informasi
yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
·
klien mengetahui tentang proses penyakit, perawatan
, pengobatannya dan diet
·
Klien
dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang
diperoleh.
|
1.
Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang
penyakit gastritis
2.
Kaji latar belakang pendidikan klien
3.
Jelaskan tentang proses penyakit, perawatan, pengobatan dan diet pada klien
dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
4.
Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya
bagi klien dan libatkan klien
|
1.
Untuk memberikan informasi pada klien/keluarga,
perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang
diketahui klien/keluarga.
2.
Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti klien sesuai tingkat
pendidikan klien
3.
Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat
sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4.
Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secara langsung
dalam tindakan yang dilakukan, klien pasien akan lebih kooperatif
|
iv. catatan KEPERAWATAN
|
no
dp
|
hari/tgljam
|
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
respon hasil
|
ttd
|
|
1.
|
Selasa, 23 Maret 2009
12.00 wita
|
1. Tentukan
riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
2.
Berikan pengalihan seperti menghibur klien
3.
Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik
relaksasi, visualisasi ,bimbingan) gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
4.
Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
5.
Lakukan tugas delegasi dalam penanganan nyeri
|
·
Nyeri di uluhati, intensitas 2-3
·
Klien sangat senang diajak ngobrol oleh
perawat
·
Klien mengatakan akan melaksanakan apa yang
diajarkan oleh perawat
·
Klien minum obat sesuai anjuran perawat
|
|
|
2
|
Selasa, 23 Maret 2009
13.30 Wita
|
1.
Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang
penyakit
gastritis
2.
Kaji latar belakang pendidikan klien
3.
Jelaskan tentang proses penyakit, perawatan, pengobatan dan diet pada klien
dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
4. Jelaskan
prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi
klien dan
libatkan klien
|
·
Klien tidak pernah sekolah, hanya anak klien
yang sekolah sampai SMA
·
Klien mengatakan sangat senang dengan
penjelasan perawat
·
Klien menyatakan akan berusaha mengikuti
anjuran yang telah diberikan
·
Klien akan mengikuti prosedur perawatan yang
harus dilaksanakan
·
Klien dapat menyebutkan sebagian dari
penjelasan yang diberikan perawat
|
|
|
1
|
Rabu, 24 Maret 2009
15.00 Wita
|
1. Berikan
pengalihan seperti menghibur klien
2.
Menganjurkan
tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi ,
visualisasi
,bimbingan) gembira, dan berikan sentuhan
therapeutik.
3.
Evaluasi
nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
|
·
Klien mengatakan rasa nyeri sudah hilang
·
Mual hilang
·
Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak
·
Klien kelihatan tenang
·
Nyeri tekan tidak ada
|
|
v. catatan
KEPERAWATAN
|
no
dp
|
hari/tgljam
|
respon perkembngan
|
TTD
|
|
6.
|
Selasa, 25 Maret 2009
12.00 wita
|
S : - Klien tidak mengeluh nyeri lagi, rasa
mual hilang
- Klien dapat tidur dengan nyenyak
O : - Klien kelihatan tenang
- Nyeri tekan tidak ada
A : Masalah
teratasi
P : Rencana
keperawatan dihentikan
|
|
|
2
|
Selasa, 23 Maret 2009
13.30 Wita
|
S : - Klien
mengatakan sangat senang dngan penjelasan perawat
- Klien
mengatakan sekarang mengetahui tentang proses
penyakitnya,
perawatan, pengobatan dan dietnya
O : - Klien kelihatan tenang
- Nyeri tekan
tidak ada
A : Masalah teratasi
P : rencana keperawatan dihentikan
|
|
ANALISA DATA
|
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1
|
DS:
-
Klien mengatakan badanya panas, menggigil
DO:
-
Panas hari ke 5 panjang
-
Suhu : 38,8oC
-
Nadi : 88
x/menit
-
TD : 11
/80 mm Hg
-
RR : 20 x/menit
-
Lab IgG DHF (+)
IgGM DHF (+)
DS
:
-
Klien mengatakan nafsu makannya berkurang
-
Klien mengatakn
terasa mual bila makan
DO
:
-
Klien hanya
menghabiskan diit bubur ½ porsi.
-
Keadaan umum sedang
-
DS
:
-
Klien mengatakan tahu tentang penyakit DHF tetapi
tidak tahu tentang proses penyakitnya, perawatan dan pengobatannya
DO
:
-
Klien tampak
cemas dan sering menanyakan tentang penyakitnya.
DS :
-
Klien mengeluh
panas sudah 4 hari
DO:
-
Tes Rampelit (+)
-
Lab trombosit
|
Proses infeksi virus dengue
Ô
Viremia
Ô
Thermoregulasi
Mual
Nafsu makan menurun
Ô
Intake nutrisi kurang
Ô
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kurang
pengeahuan klien tentang penyakitnya
↓
Merupakan
stressor psikologis
↓
Pasien
menjadi cemas
Adanya
komplek virus antibodi dalam sirkulasi darah
↓
Trombosit
kehilangan fungi agregasi dan mengalami metamorfosis
↓
Dimusnahkan
oleh sistem retikuloendoteal
↓
Terjadi
trombositopenia
↓
Memungkinkan
adanya perdarahan
|
Peningkatan suhu tubuh
Resiko
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan
rasa aman cemas
Resiko
terjadi perdaran lebih lanjut
|
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
-
Peningkatan suhu tubuh berhubungan
dengan proses infeksi virus dengue ditandai dengan : Klien mengatakan badanya
panas, menggigil, Panas hari ke 5 panjang, Suhu : 38,8oC, Nadi : 88 x/menit, TD : 11 /80 mm Hg, RR : 20 x/menit, Lab IgG DHF (+), IgGM DHF (+)
-
Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual ditandai dengan Klien
mengatakan nafsu makannya berkurang, klien mengatakn terasa mual bila makan, klien
hanya menghabiskan diit bubur ½ porsi,
keadaan umum sedang
-
Gangguan rasa man cemas berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit ditandai dengan Klien mengatakan
tahu tentang penyakit DHF tetapi tidak tahu tentang proses penyakitnya,
perawatan dan pengobatannya, klien tampak cemas dan sering menanyakan tentang
penyakitnya.
-
Potensial terjadinya perdarahan lebih
lanjut berhubunga dengan penurunan faktor pembeku darah trombocyte ditandai
dengan Klien mengeluh panas sudah 4 hari, tes Rampelit (+), Lab trombosit
PRIORITAS
MASALAH
1.
Peningkatan suhu tubuh
2.
Gangguan rasa aman cemas
3. Resiko pemenuhan kebutuha nutrisi
4. Potensial terjadi perdarahan lebih lanjut
III. RENCANA
KEPERAWATAN
|
NO
D.P.
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
RENCANA
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Peningkatan suhu tubuh (hiper-termia) berhubungan dengan proses
penyakit (viremia).
Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan
tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan pasien
Resiko pemenuhan
kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan sehubungan dengan mual
Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut sehubungan dengan
trombositopenia.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 6 jam diharapkan
tidak terjadi peningkatan suhu tubuh dengan kriteri :
-Suhu tubuh normal (36-37oC).
-Pasien bebas dari demam.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas dapat teratasi
dengan kriteria :
Pengetahuan pasien/keluarga tentang proses penyakit, diet, perawatan
& obat-obatan bagi penderita DHF meningkat serta pasien/keluarga mampu
menceritakannya kembali.
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 6 jam kebutuhan nutrisi
klien dapat teratasi dengan kriteria :
Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan/dibutuhkan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2 x 24 jam perdarahan tidak terjadi dengan kriteria :
-Tidak terjadi
tanda-tanda perdarahan lebih lanjut (secara klinis).
-Jumlah trombosit
meningkat.
|
1. Mengkaji
saat timbulnya de-mam.
2.
Mengobservasi tanda-tanda vital: suhu, nadi, tensi, pernapas-an setiap 3 jam
atau lebih se-ring.
3. Memberikan
penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.
4. Memberikan
penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk
mengatasi demam & menganjurkan pasien/keluarga untuk kooperatif.
5. Menjelaskan
pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak
dilakukan.
6.
Menganjurkan pasien untuk banyak minum & jelaskan manfaatnya bagi pasien.
7. Memberikan
kompres dingin (pada daerah axila
& lipat pa-ha).
8.
Menganjurkan untuk tidak memakai selimut & pakaian yang tebal.
9. Mencatat asupan & keluaran.
10. Memberikan
terapi cairan in-travena & obat-obatan sesuai dengan program dokter
(masalah kolaborasi).
1. Mengkaji
tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DHF.
2. Mengkaji
latar belakang pendidikan pasien/keluarga.
3. Menjelaskan
tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan pada pasien dengan
bahasa & kata-kata yang mudah dimengerti/dipahami.
4. Menjelaskan
semua prosedur yang akan dilakukan & manfaatnya bagi pasien.
5. Memberikan
kesempatan pada pasien/keluarga untuk menanyakan hal-hal yang ingin diketahui
sehubungan dengan penyakit yang dialami pasien.
6. Menggunakan
leaflet atau gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada/memungkinkan).
1. Mengkaji
keluhan mual yang dialami oleh pasien.
2. Mengkaji
cara/bagaimana makanan dihidangkan.
3. Memberikan
makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih
hangat.
4. Memberikan
makanan dalam porsi kecil & frekuensi sering.
5. Menjelaskan
manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit.
6. Memberikan
umpan balik positif saat pasien mau berusaha menghabiskan makanannya.
7. Mencatat
jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari.
8. Mengukur
berat badan pasien setiap hari (bila mungkin).
1. Memonitor
tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai dengan tanda-tanda klinis.
2. Memberikan
penjelasan tentang pengaruh trombositopenia pada pasien.
3. Memonitor
jumlah trombosit setiap hari.
4.
Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat.
5. Memberikan
penjelasan pada pasien/keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda
perdarahan lebih lanjut seperti: hematemesis, melena, epistaksis.
6. Menjelaskan
obat-obat yang di berikan & manfaatnya serta akibatnya bagi pasien.
|
Untuk mengidentifikasi pola demam pasien.
Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
Penjelasan tentang kondisi yang dialami pasien dapat membantu
pasien/keluarga mengurangi kecemasan yang timbul.
Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam proses penyembuhan pasien di
rumah sakit.
Penjelasan yang diberikan pada pasien/keluarga akan memotivasi pasien
untuk kooperatif.
Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga
perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak.
Kompres dingin akan mem- bantu menurunkan suhu tubuh
Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh.
Untuk mengetahui adanya ketidakseimbangan cairan tubuh.
Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi. Pemberian cairan merupakan wewenang dokter
sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.
Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu
mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan tentang penyakit yang
diketahui pasien serta kebenaran informasi yang telah didapatkan sebelumnya.
Agar perawat dapat memberikan penjelasan sesuai dengan tingkat
pendidikan mereka sehingga penjelasan dapat dipahami & tujuan yang
direncana
kan tercapai.
Agar informasi dapat diterima dengan mudah & tepat sehingga tidak
menimbulkan kesalah pahaman.
Dengan mengetahui prosedur atau tindakan yang akan dialami, pasien akan
lebih kooperatif & kecemasannya menurun.
Mengurangi kecemasan & memotivasi pasien untuk kooperatif selama
masa perawatan atau penyembuhan.
Gambar-gambar atau media cetak seperti leaflet dapat membantu mengingat
penjelasan yang telah diberikan karena dapat dilihat atau dibaca berulang
kali.
Untuk menetapkan cara mengatasinya.
Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan pasien.
Membantu mengurangi kelelahan pasien & meningkatkan asupan makanan
karena mudah ditelan.
Untuk menghindari mual & muntah.
Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk
makan meningkat.
Memotivasi & meningkatkan semangat pasien.
Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien.
Untuk mengetahui status gizi pasien.
Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-tanda adanya kebocoran
pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis
berupa perdarahan (nyata) seperti epistaksis, petikiae, dll.
Agar pasien/keluarga mengetahui hal-hal yang mungkin terjadi pada
pasien & dapat membantu mengantisipasi terjadinya perdarahan karena
trombositopenia.
Dengan jumlah trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui
tingkat kebocoran pembuluh darah & kemungkinan perdarahan yang dapat
dialami pasien.
Aktivitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan.
Keterlibatan keluarga dengan segera melaporkan terjadinya perdarahan
(nyata) akan membantu pasien mendapatkan penanganan sedini mungkin.
Dengan mengetahui obat-obatan yang diminum & manfaatnya, maka
pasien akan termotivasi untuk mau minum obat sesuai dosis atau jumlah yang
diberikan.
|
IV. IMPLEMENTASI
|
NO.
D.P
|
HARI
TGL/JAM
|
TINDAKAN
|
RESPON
HASIL
|
TT
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
1
2
2
3
3
1
1
1
1
3
1
3
3
4
1
1
1
2
2
3
4
3
2
3
2
4
1
4
4
4
3
1
3
2
1
|
23-3-2009
11.00
11.05
11.15
11.20
11.25
11.30
11.35
11.40
11.50
11.55
12.10
12.15
12.30
12.50
13.00
24– 3 - 2009
14.00
14.05
15.30
16.00
16.30
17.10
17.20
17.45
18.05
18.10
18.12
18.15
25-03-2009
07.15
08.00
08.10
09.00
09.30
11.45
12.00
12.20
12.25
12.45
|
§
Mengkaji saat timbulnya demam.
§
Mengobservasi tanda-tanda vital: suhu, nadi,
tensi, pernapasan.
§ Mengkaji
tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DHF.
§ Mengkaji latar
belakang pendidikan pasien/keluarga
§ Mengkaji
keluhan mual yang dialami oleh pasien.
§ Mengkaji
cara/bagaimana makanan dihidangkan.
§
Memberikan kompres dingin (pada daerah axila & lipat paha).
§
Menjelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien
& akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan.
§
Menganjurkan pasien untuk banyak minum &
jelaskan manfaatnya bagi pasien.
§
Memberikan penjelasan tentang penyebab demam
atau peningkatan suhu tubuh.
§ Memberikan
makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih
hangat.
§
Memberikan terapi cairan in-travena &
obat-obatan sesuai dengan program dokter (masalah kolaborasi).
§ Menganjurkan
makan dalam porsi kecil & frekuensi sering.
§
Mencatat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan
oleh pasien setiap hari
§ Memonitor
tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai dengan tanda-tanda klinis.
§
Menganjurkan untuk tidak memakai selimut &
pakaian yang tebal.
§
Mengganti cairan infus
§
Mengobservasi tanda-tanda vital: suhu, nadi,
tensi, pernapasan.
§ Menjelaskan
tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan pada pasien dengan
bahasa & kata-kata yang mudah dimengerti/dipahami.
§ Menjelaskan
semua prosedur yang akan dilakukan & manfaatnya bagi pasien.
§ Memberikan
makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih
hangat.
§ Menjelaskan
manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit
§ Menganjurkan
pasien untuk banyak istirahat.
§
Mencatat jumlah / porsi makanan dan minuman yang
dihabiskan oleh pasien setiap hari
§
Memberikan umpan balik positif saat pasien mau
berusaha menghabiskan makanannya
§ Memberikan
kesempatan pada pasien/keluarga untuk menanyakan hal-hal yang ingin diketahui
sehubungan dengan penyakit yang dialami pasien.
§ Memberikan
penjelasan pada pasien/keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda
perdarahan lebih lanjut seperti: hematemesis, melena, epistaksis.
§ .Merapikan
tempat tidur
§ Mengobservasi
tanda-tanda vital
§ Mengobservasi
tanda-tanda perdarahan
§ Memberikan
penjelasan tentang pengaruh trombositopenia pada pasien.
§ Memonitor
jumlah trombosit setiap hari.
§ Memberikan
makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih
hangat.
§ Memberikan
obat sesuai dengan order
§
Mencatat jumlah / porsi makanan dan minuman yang
dihabiskan oleh pasien setiap hari
§ Menjelaskan
obat-obat yang di berikan & manfaatnya serta akibatnya bagi pasien.
§ Mengobservasi
tanda-tanda vital
|
- Klien mengatakan demamnya semakin tinggi
pada malam hari
- Suhu : 38,8oC, Nadi : 84
x/mnt, Tekanan Darah : 110/80 mmHg, RR: 20 x/mnt
- Klien mengatakan tahu tentang DHF tetapi
tidak tahu tentang proses penyakit, diet dan perawatannya
- Pendidikan klien SMA
- Klien mengatakan mual saat makan
- Klien mengatakan biasa diit dari RS dihidangkan
dengan menggunakan ompreng
- Klien dikompres memakai kompres air
dingin
- Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Klien minum 7 – 8 gelas /hari
- Klien tampak serius mendengarkan
penjelasan yang diberikan
- Klien dapat diit bubur
- Infus NaCl 0,9% 16 tts/menit
lancar dan Paracetamol 3 x 500 mg sudah diminum
- Klien mengatakan akan makan
sedikit-sedikit
- Klien menghabiskan ½ porsi bubur yang
diberikan dari rumah sakit
- Klien memakai kompres pada daerah aksila
- Klien memakai baju kaos yang tipis
- Infus NaCl diganti ples ke 7
- Suhu : 37,8oC, Nadi :
80 x/menint, Tekanan darah: 110/80 mmHg, RR:20x/menit
- Klien dan keluarga tampak serius
memperhatikan penjelasan yang diberikan dan sesekali mengajukan pertanyaan
- Klien mengatakan menyetujui semua
tindakan yang akan diberikan demi kesembuhannya
- Diit bubur sudah diberikan
- Klien mengatakan akan berusaha
menghabiskan bubur yang telah disediakan
- Klien mengatakan sudah banyak istirahat
- Klien menghabiskan 1 porsi bubur yang
diberikan, Klien minum 6 – 7 gelas.
- Klien tampak tersenyum saat diberikan
pujian
- Klien menanyakan kembali h l-hal yang
belum dimengerti
- Klien mengatakan akan segera melaporkan
jika ada tanda-tanda perdarahan
- Tempat tidur klien rapi dan bersih
- Suhu : 37,5oC, Nadi : 80
x/menit, Tekanan darah : 110/80 mmHg, RR: 20 x/mnt
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan yang
parah
- Klien akan melaporkan jika ada
tanda-tanda perdarahan yang lebih parah
- Jumlah Trombosit:
- Klien masih mendapatkan didit bubur
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Bubur yang disediakan dihabiskan semua.
- Klien mengatakan akan minum obat secara
teratur
- Suhu : 37,2oC. Nadi :
80x/mnit, Tekanan darah : 110/80 mmHg, RR:18 x/menit
|
|
V. CATATAN
PERKEMBANGAN
|
NO
D.P.
|
HARI
TGL/JAM
|
RESPON PERKEMBANGAN
|
TT
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
2
3
4
1
2
3
4
|
Rabu
23-03-09
14.30
14.40
14.45
14.50
Selasa
24-03-09
17.00
17.10
18. 30
18.45
Rabu
25-03-09
12.00
|
S : - Klien mengatakan panasnya sudah
mulai turun
O: -Suhu : 37,6oC
- Nadi : 84 x/menit
- Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
- RR : 24 x / menit
- Muka klien masih tampak merah
A : Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dianjutkan
S : - Klien dan kelurga mengatakan masih
khawatir dengan kondisi klien.
O : -Klien masih sering menanyakan
tentang kondisi dan penyakitnya
- wajah klien masih tampak cemas
A; Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : - Klien mengatakan bubur yang di
berikan dari RS hanya dihabidkan ½ porsi
- Klien mengeluh masih terasa mual jika makan
O : - Keadaan umum sedang
- Diit masih tersisa ½ porsi
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan tidak ada
perdarahan melalui hidung, mulut maupun anus
O : -Rampelit tes Positif (+)
-Trombosit :
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S: - Klien mengatakan panasnya masih
turun naik
O: -Suhu : 38,oC
- Nadi : 84 x/menit
- Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
- RR : 24 x / menit
- Muka klien masih tampak merah
A : Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dianjutkan
S : - Klien dan kelurga mengatakan sudah
mengerti tentang penyakit DHF, diit dan perawatannya.
O : -Klien bisa menyebutkan pengertian,
tanda dan gejala walaupun dengan bahasa yang sederhana
- wajah klien tampak tenang
A; Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : - Klien mengatakan bubur yang di
berikan dari RS hanya dihabidkan 3/4 porsi
- Klien mengatakan makan sedikit-sedikit tapi sering
O : - Keadaan umum sedang
- Diit masih tersisa 3/4 porsi
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan tidak ada
perdarahan melalui hidung, mulut maupun anus
O : -Rampelit tes Positif (+)
-Trombosit :
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S: - Klien mengatakan panasnya sudah
turun dari tadi malam
O: -Suhu : 37oC
- Nadi : 80 x/menit
- Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
- RR : 20 x / menit
- Muka klien masih tampak merah
A : Masalah teratasi
P :
Intervensi dianjutkan
S : - Klien dan kelurga mengatakan sudah
mengerti tentang penyakit DHF, diit dan perawatannya.
O : -Klien bisa menjelaskan ulang
tentang penyakit DHF dan perawatannya walaupun dengan sederhana
- wajah klien tampak tenang
A; Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
S : - Klien mengatakan bubur yang di
berikan dari RS dihabiskan
- Klien mengatakan mualnya sudah berkurang
O : - Keadaan umum sedang
- Diit dihabiskan 1 porsi
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan tidak ada
perdarahan melalui hidung, mulut maupun anus
O : -Rampelit tes Positif (+)
-Trombosit :
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar